Základní anatomické a fyziologické poznatky

Úvod

Vyšetření mozkomíšního moku patří v neurologii k základním vyšetřovacím metodám. Význam likvorologického vyšetření neustupuje ani před moderními zobrazovacími technikami a v řadě indikací představuje nepostradatelnou diagnostickou metodu. O existenci mozkomíšního moku věděli již staří Egypťané a Řekové, ale odběr mozkomíšního moku čekal na své objevení 2000 let. Za objevitele a průkopníka lumbální punkce je považován německý profesor vnitřního lékařství Heinrich Quincke. Jeho odborné sdělení o tomto výkonu je z roku 1891. Provádění lumbální punkce se však ještě dlouhou dobu nestalo rutinním vyšetřením a řada lékařů před ním varovala. Teprve po několika desetiletích se objevují v literatuře pochvalná sdělení, která Quinckeho objev docenila.

Anatomie a fyziologie

Mozkomíšní mok je čirá bezbarvá tekutina, která vyplňuje mozkové komory a subarachnoidální prostor mozku a míchy (Obr. 1). Tvoří se v krevních cévách chorioidálního plexu mozkových komor (50–70 %) a dále ultrafiltrací krevní plazmy z cév pia mater a přestupem z mozkových buněk. Mok za normálních podmínek odtéká z postranních komor mozkových přes foramen Monroi do třetí komory mozkové a přes aqueductus Sylvii do čtvrté komory mozkové. Ze čtvrté komory vytéká Magendieovým otvorem a dvěma Luschkeho otvory do subarachnoideálního prostoru. Subarachnoidální prostor je ohraničen měkkou plenou mozkovou (pia mater), která pokrývá mozkovou tkáň, je cévnatá a sleduje mozkové závity a arachnoideou, která je prakticky bezcévnatá (Obr. 2). Část likvoru obtéká mozkový kmen a míchu. Celkové množství likvoru je u dospělého člověka 120–180 ml. Je produkován rychlostí 500–600 ml za 24 hod. Vstřebává se převážně do velkých nitrolebečních venózních sinusů (uloženy v tvrdé pleně mozkové) přes arachnoidální klky a Pacchionské granulace (Obr. 3) Durální vény a sinusy umožňují přechod mozkomíšního moku přímo do venózní krve.

Obr. 1 Cirkulace mozkomíšního moku
zdroj: http://fblt.cz/wp-content/uploads/2013/12/Kapitola-12-12-01.jpg

Obr. 2 Mozkové obaly

Obr. 3a Vstřebávání likvoru

Obr. 3b Arachnoidální klky vyklenující se do žilního splavu

Funkce

Mozkomíšní mok obklopuje mozek a míchu ze všech stran a tím jej chrání před nárazy a otřesy. Podílí se na udržování homeostázy, zajišťuje optimální prostředí pro buňky CNS (stálé složení iontů, pH, osmolality). V mozkomíšním moku probíhají imunologické reakce při zánětech nebo postižení CNS.

Bariéry

Stálý transport látek mezi krví, mozkomíšním mokem a mozkovými buňkami je závislý na funkci bariér, které tvoří rozhraní mezi třemi systémy.

Hematoencefalická bariéra zahrnuje rozhraní mezi krví a mozkovou tkání. Zabezpečuje optimální prostředí pro funkci mozku, chrání mozek před škodlivými látkami a umožňuje zásobování mozku látkami potřebnými pro jeho metabolismus, kontroluje obsah intersticiální tekutiny v mozkové tkáni. Anatomicky je tvořena endotelem cévní stěny kapilár, bazální membránou a z mozkové strany vrstvou astrocytů (Obr. č. 4). Endotelové buňky mozkových kapilár jsou spojeny těsnými kontakty. Přestup látek z krve do mozku se uskutečňuje na podkladě jejich rozpustnosti v tucích nebo pomocí přenašečových systémů. Snadno prostupuje voda a látky dobře rozpustné v lipidech (např. etanol, nikotin, plyny – O₂, CO₂, N₂O). Hydrofilní látky jsou přenášeny pomocí specifických transportních systémů (např. glukóza).

Obr. 4 Hematoencephalická bariéra
zdroj: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Blood_vessels_brain_english.jpg

Hematolikvorová bariéra odděluje krev a mozkomíšní mok. Je tvořena endotelem chorioidálních plexů a jemnou sítí kapilár v měkké bláně mozkové (Obr. č. 5). Spojení mezi epitelovými buňkami je těsné, ale prostupnější než v mozkových kapilárách. V chorioidálním plexu přechází látky do likvoru difuzí a aktivním transportem. Hematolikvorová bariéra je permeabilnější a umožňuje přestup proteinů z plazmy do likvoru. Porucha hematolikvorové bariéry se projeví zvýšenými koncentracemi proteinů v likvoru.

Obr. 5 Hematolikvorová bariéra
zdroj: http://apbrwww5.apsu.edu/thompsonj/Anatomy%20&%20Physiology/2010/2010%20Exam%20Reviews/Exam%204%20Review/CH%2012%20Cerebrospinal%20Fluid.htm