Indikace vyšetření likvoru, odběr
Vyšetření mozkomíšního moku je důležitou součástí diagnostiky onemocnění centrálního nervového systému. Je indikována jak u akutních stavů, tak u onemocnění s chronickým průběhem. Můžeme je rozdělit do čtyř hlavních kategorií.
- Infekční onemocnění, jako je zánět mozkových blan (meningitis) a zánět mozku (encephalitis) – vyšetření pomáhá určit původ onemocnění – bakteriální, virový, tuberkulózní nebo způsobený kvasinkami.
- Onemocnění, která způsobují zánět neinfekční, tzv. autoimunitní, např. sclerosis multiplex, při kterém dochází k poškození myelinových obalů. Dále je to např. Guillain-Barré syndrom, při kterém dochází k poškození periferních nervů.
- Subarachoideální krvácení, které není prokazatelné jinými zobrazovacími metodami.
- Onkologická onemocnění centrálního nervového systému nebo průkaz metastáz.
Likvor se nejčastěji k vyšetření získává lumbální punkcí v místě bederní páteře, v neurochirurgii také punkcí postranní komory mozkové, tzv. ventrikulární punkcí.
Lumbální punkce
Nemocný je při lumbální punkci buď v poloze vsedě s flektovanou páteří, nebo v poloze vleže na boku s maximální flexí páteře (Obr. 6). Maximální flexe celé páteře napomůže docílit oddálení obratlových trnů a usnadní tak přístup do páteřního kanálu. Provedení punkce je všeobecně doporučováno v meziobratlových prostorech L3–L4 nebo L4–L5. Pacient musí být o výkonu náležitě poučen. Místo vpichu se zdezinfikuje a znecitliví. K odběru se používají speciální jehly, výhody vykazují tzv. jehly atraumatické, jejichž použití snižuje komplikace po odběru likvoru. Nedochází také k většímu poranění okolních struktur a zpětné prosakování likvoru po odběru je minimální. Po zavedení jehly do subarachnoidálního prostoru a vytažení mandrénu z jehly se nechá se likvor odkapávat do několika zkumavek. Množství odebíraného likvoru by mělo být co nejmenší, maximálně 3–4 ml. Po provedení lumbální punkce je doporučován klid na lůžku, u nekomplikovaných odběrů je doporučován klid 4–8 hodin po punkci.
Komplikace lumbální punkce
Suchá punkce může být způsobena nesprávnou polohou jehly např. u obézních pacientů nebo v důsledku anatomických odchylek – spondylartrózy, kyfoskoliózy, stenózy páteřního kanálu.
Jako traumatická lumbální punkce se značí stav, kdy jehla poraní epidurální žilní pleteň a v následně získaném likvoru je příměs krve. Krví kontaminovaný mozkomíšní mok přináší řadu těžkostí při dalším zpracování. Je obtížné stanovit stupeň pleocytózy při předpokládané meningitidě. K alespoň přibližnému odhadu množství buněk pocházejících z krve slouží různé metody. Vycházejí z předpokladu, že poměr leukocytů a erytrocytů u zdravého člověka je v periferní krvi 1:500–800. Traumatická lumbální punkce může komplikovat stanovení diagnózy subarachnoideálního krvácení.
Kontraindikace lumbální punkce
Provedení lumbální punkce je kontraindikováno u nemocných s hemokoagulačními poruchami, dále u nemocných se zánětlivými afekcemi kůže nebo dekubity v oblasti bederní páteře.
Zevní komorová drenáž
Likvor je při zevní komorové drenáži odváděn přímo z mozkových komor (Obr. 7). Tímto výkonem se řeší většinou akutní městnání likvoru v komorovém systému, které může vznikat z různých příčin (např. při krvácení, po úrazech, přítomnosti nádorů). Zavedení zevní komorové drenáže patří mezi nejčastější neurochirurgické operace. Po trepanaci kosti lebeční se zavádí katetr do čelního rohu nedominantní mozkové komory, na katetr se napojí uzavřený sběrný systém. Pacient vyžaduje intenzivní monitorování životních funkcí. Denní cytologická, biochemická a bakteriologická vyšetření slouží k záchytu infekčních komplikací.
Obr. 7 Zevní komorová drenáž
Ventrikuloperitoneální drenáž, ventrikuloatriální drenáž
Principem této drenáže je vytvoření obchvatu, který spojuje místo s patologicky zvýšeným množstvím mozkomíšního moku s místem jeho vstřebávání (Obr. 8). Pomocí katetru se tekutina odvádí podkožím na určené místo. Nejčastěji je to dutina břišní, kde velká plocha pobřišnice vstřebává likvor zpět do krevního oběhu. Při ventrikuloatriální drenáži se likvor odvádí přes žilní systém do pravé srdeční síně. Aby byl odtok likvoru kontrolován, je v průběhu drenáže napojen jednocestný ventil, který může mít pevně nastavenou hodnotu otevíracího tlaku nebo se dá hodnota tlaku programovat. Součástí drenáží bývá i rezervoár a v případě potřeby lze z této komůrky odebrat likvor punkcí přes kůži.
Obr. 8 Ventrikuloperitoenální a ventrikuloatriální drenáž
Odběr z Ommaya rezervoáru
Ommaya rezervoár je druh nitrokomorového katetru, který se používá jak pro přímou a opakovanou intratékální aplikaci léků (např. chemoterapie) do mozkomíšního moku, tak pro odsávání mozkomíšního moku (Obr. 9). Zařízení tak pacienta šetří od opakovaných lumbálních punkcí. Skládá se z katetru, který vede z laterární mozkové komory, do rezervoáru, který je implantován do podkoží hlavy. Samotná aplikace ommaya rezervoáru je prováděna chirurgicky.
Obr. 9 Ommaya reservoár