Přednemocniční neodkladná péče

Arytmie jsou doménou kardiologie, což je samostatný obor. Z toho vyplývá, že diagnostika arytmií v přednemocniční péči se zaměřuje spíše na organismus jako celek. To znamená, že v přednemocniční péči je primární určit, zda se jedná či nejedná o arytmii, která bezprostředně ohrožuje pacienta na životě. Současně s léčbou životohrožující arytmie se snažíme stabilizovat základní fyziologické funkce. V anamnéze zjišťujeme, zda se jedná o první či opakovanou ataku a její okolnosti. Dále se snažíme zjistit, zda se jedná o primární arytmii nebo zda je doprovodným stavem jiného onemocnění či stavu (onemocnění štítné žlázy, astmatický záchvat, akutní intoxikace, stres a další) .

Postup v PNP u arytmií

• Zjištění tepu na periferii – hmatný x nehmatný (arytmie s dopadem na hemodynamiku).
  • Pravidelný x nepravidelný.
  • Tachyarytmie x bradyarytmie.
• Při nehmatném pulzu zahájit neodkladnou resuscitaci.
• Stanovení, zda se jedná o primární arytmii.
• Všimnout si symptomů onemocnění vyvolávající následně arytmii.
• Natočit 12ti svodové EKG.
• Konzultace s kardiologem.
• Léčba primární arytmie nebo vyvolávající příčiny.
• Transport.

Tachykardie
Síňové tachykardie

Jedná se o tachykardie vznikající v síních, případně supraventrikulární tachykardie. Patří sem fibrilace síní, flutter síní. Fibrilace síní jednak snižuje srdeční výkonnost a je provázena rizikem vzniku trombů s nebezpečím embolizace.

Příznaky:

• Palpitace, úzkost, strach.
• Změny na EKG křivce.

Léčba v PNP:

• Stabilizace srdečního rytmu.
• Oxygenoterapie.
• Zajištění žilního vstupu.
• Zklidnění pacienta – sedativa.
• Z medikamentózní léčby se dle ordinace lékaře používají kardiotonika, antiarytmika - betablokátory, blokátory kalciových kanálů, blokátory káliových kanálů.

Komorová fibrilace
Z hemodynamického hlediska se jedná o stav totožný se srdeční zástavou.

Příznaky:

• Známky náhlé zástavy oběhu.
  
• EKG křivka.

Léčba v PNP:

• Defibrilace s výbojem 200 – 300 – 360 J. Mezi jednotlivými výboji vždy kontrolujeme EKG křivku.
• Zajištění žilního vstupu.
• Adrenalin – lék volby.
• Farmakoterapie jako u komorové tachykardie.

Bradykardie
Bradykardie vznikají z důvodu poruchy tvorby vzruchu nebo z důvodu poruchy převodu vzruchu. Nejčastější poruchy převodu vzruchu jsou AV blokády (atrioventrikulární blokády). Poruchy tvorby vzruchu – sinusová bradykardie – fyziologicky se vyskytuje u trénovaných sportovců, účinkem některých léků – digitalis, betablokátory, při vagových reakcích.

Příznaky:

• EKG křivka – srdeční rytmus pod 60/minutu, přítomna vlna P.

Léčba v PNP:

• Oxygenoterapie.
• Zajištění žilního vstupu.
• Atropin.

Podstatou ischemické choroby srdeční je tvorba aterosklerotických ložisek v koronárních tepnách. Následně dochází k ischemii srdečního svalu, která je způsobena zúžením průsvitu koronárních tepen nebo jejich uzávěrem. Příznaky, klinický stav vycházejí z toho, v jakém místě došlo k uzávěru a jak velké je ischemické ložisko.
Mezi akutní formy ischemické choroby srdeční patří:

• Akutní infarkt myokardu.
• Nestabilní angina pectoris.
• Náhlá koronární smrt.

V praxi je posádka záchranné služby operátorkou vyslána k pacientovi, který udává bolesti na hrudi. Na místě je nutné pacienta pečlivě vyšetřit a stanovit diagnózu. Může se jednat o stavy velmi závažné, které mohou pacienta ohrožovat na životě až po stavy méně závažné (např. mezižeberní neuralgie).

Akutní infarkt myokardu
Podstatou onemocnění je uzávěr koronární tepny s následným poškozením myokardu, které má vliv na činnost srdce jako pumpy. V léčbě akutního infarktu myokardu je důležité co nejrychlejší zprůchodnění postižené cévy (je – li to možné) a zvládnutí komplikací provázejících akutní stav.
Akutní infarkt myokardu dělíme na:

• Transmurální, Q – typ.
• Netransmurální, non – Q – typ, který je méně závažný.

V přednemocniční péči posádka zdravotnické záchranné služby aktivně spolupracuje s personálem koronární jednotky. Lékař koronární jednotky má k dispozici EKG pacienta. Posádka poskytuje další potřebné informace – nynější stav, anamnézu. Pacient je transportován na koronární jednotku dle spádu, v některých případech dokonce přímo na angiosál.

Příznaky:

• Subjektivní – pálivá bolest za hrudní kostí, která vyzařuje do zad mezi lopatky, krku, levé horní končetiny trvající déle než 20 minut.
• Objektivní –
  • Zchvácenost, bledost.
  • Nauzea, zvracení.
  • Tachykardie (v některých případech – při infarktech dolní stěny je přítomna bradykardie).
  • EKG nález.

Léčba v PNP:

• Zabránit fyzické námaze.
• Oxygenoterapie.
• Zajištění žilního vstupu.
• Monitorování základních životních funkcí.
• Analgetika.
• Nitráty.
• Antikoagulancia
  • Plavix.
  • Heparin.
  • Kardegic.
• Léčba průvodních komplikací.
• Transport na specializované pracoviště.

Nestabilní angina pectoris
Stenokardie vyvolané námahou mají příčinu v ischemii. Na rozdíl od akutního infarktu myokardu nedochází k poškození srdeční svaloviny. Příznaky a léčba nestabilní angíny pectoris jsou obdobné jako u akutního infarktu myokardu. Na rozdíl od stabilní angíny pectoris zde existuje nebezpečí zvrhnutí v akutní infarkt myokardu nebo náhlou smrt.

Náhlá srdeční smrt
Náhlou srdeční smrtí rozumíme náhlou zástavu oběhu bez předchozích varovných příznaků nebo do jedné hodiny od vzniku příznaků. Náhlá srdeční smrt může být původu koronárního nebo nekoronárního. Náhlá srdeční smrt nastává v důsledku maligní arytmie, zástavy komor, elektromechanické disociace nebo srdeční ruptury.

Hypertenzní krize je akutní stav, který postihuje nejen osoby léčené pro hypertenzi, ale i osoby s normotenzí. Krize je provázena náhlým vzestupem krevního tlaku. Pro diagnostiku a léčbu je důležitá nejen aktuální hodnota krevního tlaku, ale i rychlost vzestupu krevního tlaku a hodnota krevního tlaku před krizí. Hypertenzní krize může vzniknout u hypertoniků vynecháním antihypertenzní léčby nebo v důsledku nedostatečné léčby hypertenze nebo se může jednat o hypertenzi provázející jiný chorobný stav – feochromocytom, eklampsie a preeklampsie, akutní glomerulonefritida a další.
Hypertenzní krizi dělíme na:

• Hypertenzní krize bez orgánového poškození - urgentní stav.
• Hypertenzní krize s poškozením cílových orgánů nebo funkcí – emergentní stav.

Hypertenze je zvýšení krevního tlaku na hodnoty 140/90 mmHg a vyšší. Při hypertenzní krizi je hodnota diastolického tlaku zpravidla okolo 130 mmHg.
Podstatou léčby je postupné snižování tlaku. V rámci přednemocniční péče se tedy jedná o zahájení léčby, která dále pokračuje v nemocnici. Farmakoterapie se liší podle toho, zda se jedná o urgentní nebo emergentní stav:

• Urgentní stav – vystupňovaná léčba perorálními antihypertenzivy.
• Emergentní stav – parenterální antihypertenziva podle převažujících klinických a funkčních příznaků.

Příznaky:

• Hypertenze s hodnotou diastolického tlaku okolo 130 mmHg.
• Hypertenzní encefalopatie – bolesti hlavy, zmatenost, poruchy vědomí až kóma. Poruchy zraku – výpadky zorného pole. Závratě, nauzea, zvracení, křeče.
• Kardiovaskulární projevy – levostranné srdeční selhání až vznik plicního edému. Může vzniknout i akutní infarkt myokardu nebo disekce aorty. Nebezpečí vzniku akutních cévních mozkových příhod a krvácení do mozku.
• Renální postižení – akutní renální selhání s oligurií až anurií.

Léčba v PNP:

• Urgentní stavy – perorální antihypertenziva – ACE inhibitory (Captopril). Pacient tabletu rozkouše a nechá ji rozpustit pod jazykem.
• Emergentní stavy – parenterální antihypertenziva + léčba dle příznaků z postižení cílových orgánů:
  • Srdeční selhávání – diuretika (Furosemid), nitráty, ACE inhibitory.
  • Akutní koronární syndrom – nitráty + antihypertenziva působící na alfa receptory, beta blokátory.
  • Renální selhání – diuretikum (Furosemid).
  • Cévní mozkové příhody
    • Ischemické – antihypertenziva působící na alfa receptory (centrální i periferní).
    • Hemoragické - antihypertenziva působící na alfa receptory (centrální i periferní).
  • Hypertenzní encefalopatie – ze skupiny antihypertenziv se používají především beta – blokátory.

Jedná se o zanesení vmetku do plicní tepny. Nejčastěji se jedná o vmetek trombotického původu. V důsledku uzávěru tepny dochází k omezení průtoku plicním řečištěm , což vede ke změnám hemodynamiky a ventilace. V plicním řečišti dochází k plicní hypertenzi s následným zatížením pravé srdeční komory.
Embolizace často vzniká u osob obézních, u osob po operaci nebo úrazech, u těhotných žen nebo žen v šestinedělí, u žen užívajících hormonální antikoncepci, u dehydratovaných osob.
Faktory ovlivňující vznik trombů a následně nebezpečí embolizace jsou:

• Žilní stáza.
• Chorobné změny cévní stěny.
• Poruchy srážlivosti krve.

Příznaky:

• Klinický obraz záleží na velikosti vmetku a rozsahu uzávěru plicního řečiště.
• Bolesti nebo tlak na hrudi, někdy bolest závisí na kašli. Dušnost, ortopnoe.
• Cyanóza.
• Tachypnoe, tachykardie.
• V případě hluboké žilní trombózy je u postižená končetina oteklá a teplá.
• V případě velkého embolu dochází k náhlé smrti. Příznaky - hypotenze, bezvědomí, šokový stav.

Léčba v PNP:

• Monitorace základních životních funkcí.
• Zajištění žilního vstupu.
• Oxygenoterapie.
• Poloha dle stavu pacienta.
• Zklidnění, analgezie.
• Možnost podání Heparinu (pozor – ovlivní vstupní vyšetření srážlivosti v nemocnici).
• V případě selhání základních životních funkcí zahájit neodkladnou resuscitaci.

Levostranná srdeční nedostatečnost je charakterizována nedostatečnou činností srdce jako pumpy. Krev není dostatečně přečerpávána což má vliv na distribuci do cílových orgánů. Dochází k městnání v malém, později i velkém oběhu.
Příčiny vzniku akutní levostranné srdeční nedostatečnosti jsou:

• Mechanické (tlakové, objemové, porucha plnění).
• Myokardiální postižení (omezení srdeční stažlivosti).
• Arytmie (omezení přečerpávání krve).

Z patofyziologického hlediska dochází ke zvýšení plnící objemu levé srdeční komory. Množství krve v plících stoupá. Kromě objemu stoupá i plnící tlak a dochází k postkapilární plicní hypertenzi. Následuje přestup tekutin do plicního intersticia, později alveolů.

Příznaky:

• Zpočátku je stav manifestován jako paroxysmální noční dušnost neboli kardiální astma.
• Kardiální astma odezní nebo přechází v plicní edém:
  • Ortopnoe, tachypnoe.
  • Dušnost, úzkost.
  • Kašel s expektorací zpěněného někdy načervenalého sputa.
  • Bledá kůže, studený pot, chladná akra, periferní cyanóza.
  • Mohou být přítomny arytmie.
  • Poslech – hypersonorní poklep, prodloužené exspirium.
  • Hypertenze, zvýšená náplň krčních žil.

Léčba v PNP:

• Klid v poloze vsedě.
• Oxygenoterapie.
• Diuretika (Furosemid).
• Zklidnění dle ordinace lékaře (analgetika – anodyna).
• Vazodilatancia - nitráty.
• Blokátory kalciových kanálů.
• Léčba dle symptomů (například arytmie).

Akutní periferní ischémie
Akutní stav vznikající z uzávěru periferní tepny. K uzávěru dochází nejčastěji embolem. Příčina embolizace: fibrilace síní, aneurysma, chlopenní vady a další. K zachycení embolu dochází nejčastěji v místě větvení tepen.

Příznaky:

• Náhle vzniklá bolestivost v postižené končetině.
• Bledost, chlad, porucha citlivosti, mrtvění, porucha hybnosti.
• Nehmatná periferní pulzace.

Léčba v PNP:

• Monitorace základních životních funkcí.
• Zajištění žilního vstupu.
• Antikoagulancia.

Aneurysma
Aneurysma je rozšíření cévní stěny – výduť. Aneurysma může být pravé nebo nepravé. Pravé aneurysma vzniká spontánně vyklenutím stěny. Probíhá asymptomaticky nebo potíže vznikají útlakem okolí, embolizacemi, krvácením. Kritickou komplikací je ruptura aneurysmatu, kdy je pacient postižen masivním krvácením. Stav je provázen velmi silnou až šokující bolestí.

Pacienti s chronickou poruchou rytmu – arytmií mohou být nositelé implantovaných kardiostimulátorů. Užívají se u pacientů s chronickou bradyarytmií. Existují různé typy kardiostimulátorů, jsou umísťovány do podkoží v podklíčkové krajině.
U pacientů s kardiostimulátorem mohou vznikat poruchy rytmu v důsledku:

• Chybné funkce přístroje - vybité baterie, úplný výpadek přístroje, chybné tzv. fantómové naprogramování.
• Arytmie vzniklé nezávisle na přístroji.
• Jiné příčiny – dislokace kardiostimulační elektrody, přerušení kontaktu mezi přístrojem a elektrodou, chyba v nastavení intenzity intenzity impulzu a další.

U pacientů s kardiostimulátorem a kardioverterem je nutno vždy myslet na možnost elektromagnetické interferenci s jinými přístroji. Pacienti jsou poučeni, jak používat mobilní telefon. Existují však přístroje jejichž použití by se měli pacienti s kardiostimulátory nebo kardiovertery vyvarovat (elektrokauter, radioterapie, magnetická rezonance, řetezová pila, elektrická matrace a další).

Příznaky arytmií jsou popsány v příslušné kapitole.

Léčba v PNP:

• Zjistit zda příznaky vznikají v důsledku chybné činnosti přístroje nebo jejich vznik s přístrojem nesouvisí.
• Postup jako u pacienta s arytmiemi – viz příslušná kapitola.
• V případě nutnosti defibrilace myslet na umístění kardiostimulátoru a elektrody defibrilátor přiložit 10 cm od kardiostimulátoru. S výhodou je užití předozadního přiložení elektrod.