Přednemocniční neodkladná péče

Podle vzniku rozlišujeme cévní mozkové příhody ischemické a hemoragické. V obou případech následně dochází k neprokrvení dané části mozku, která je postiženou tepnou zásobována. Pokles perfuze vede k rozvoji ischemického ložiska s nekrózou neuronů. Významnou roli hraje včasné zahájení léčby na specializovaném pracovišti.

• Cévní mozkové příhody ischemické vznikají v důsledku uzávěru mozkové tepny. Uzávěr může být způsoben trombem nebo embolem (krevní sraženina vznikla mimo centrální nervovou soustavu, do které embolizovala). Tento typ cévních mozkových příhod se vyskytuje častěji (80 – 85%).
  • V případě, že příznaky trvají do 24 hodin, jedná se o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).
• Cévní mozkové příhody hemoragické vznikají rupturou mozkové tepny a následným krvácením do mozku (intraparenchymové, intracerebrální, subarachnoidální).

Příznaky:
Klinický obraz se liší podle místa a rozsahu postižení. Podle příznaků nelze odlišit příčinu – ischémie x krvácení. Klinické příznaky se však mohou lišit podle zasažené tepny. Příznaky se mohou objevovat izolovaně, spíše se však jedná o kombinaci.

• Změny vědomí – zmatenost, somnolence – sopor – kóma.
• Náhle vzniklé hemiparézy, hemiparestézie.
• Poruchy řeči – afázie, dysartrie, dysfagie.
• Ochabnutí lícního nervu.
• Bolesti hlavy – vyskytují se spíše u hemoragických příhod.
• Poruchy vizu - dvojité vidění, výpadek vidění v části zorného pole, světloplachost.
• Poruchy rovnováhy, poruchy koordinace pohybů.
• Závrať, nauzea, zvracení, nystagmus.

Léčba v PNP:
V léčbě ischemických cévních mozkových příhod hraje čas významnou roli pro výsledný klinický stav pacientů. Pacienti s touto diagnózou by se měli do čtyř a půl hodiny od vzniku příznaků dostat na specializované pracoviště, na kterém provádí systémovou trombolýzu. Pacienti s výše zmíněnými příznaky trvajícími od jejich vzniku do čtyř hodin jsou možnými kandidáty trombolytické terapie.
Vylučovací kritéria:

• Těžký stav pacienta s bezvědomím (GCS méně než 7).
• Intrakraniální krvácení i podezření na něj v anamnéze.
• Známé postižení CNS (např. tumor, aneurysma, stav po intrakraniálním nebo intraspinálním výkonu v anamnéze).
• Velký operační zákrok nebo závažné trauma v minulých třech měsících.
• Gastroduodenální vředová choroba a/nebo krvácení z GIT v minulých třech měsících.
• Jícnové varixy, tepenná aneurysmata, tepenné nebo venózní malformace v anamnéze a ostatní stavy spojené s rizikem krvácení. [5]

Směřování pacientů s CMP
V nedávné době byl z důvodu zvýšení kvality péče o pacienty s CMP změněn systém péče.
V současnosti je zaveden třístupňový systém péče o pacienty s CMP:
KCC – komplexní cerebrovaskulární centrum – 1. úroveň
Zajišťují komplexní diagnostickou, léčebnou a časnou rehabilitační péči o pacienty s akutní fází cévní mozkové příhody. Provádí: systémovou trombolýzu, intraarteriální trombolýzu, endovaskulární (mechanické) metody – včetně angioplastiky/stentování, možnost neurochirurgických a cévně chirurgických výkonů. Diagnostika vzácných a nejasných příčin akutní CMP, zejména u mladých jedinců.
IC – iktová centrum – 2. úroveň
Centra poskytující nepřetržitě specializované služby v péči o pacienty s CMP. Provádí diagnostiku a systémovou trombolýzu ve spádové oblasti, která je přesně geograficky definována.
Ostatní pracoviště v péči o CMP – 3. úroveň

V Jihomoravském kraji existují dvě KCC centra – FN USA, FN Bohunice.

Při diagnostice CMP v PNP kontaktuje posádka záchranné služby horkou linku KCC centra.

Kritéria směřování (triáž):
paresa n. facialis
paresa či plegie končetin
porucha řeči
čas vzniku

Přednemocniční péče

• Zjištění relevantní anamnézy zejména z hlediska vzniku příznaků a vylučovacích kritérií.
• Zajištění vitálních funkcí a stabilizace oběhu.
• Orientační zhodnocení neurologického deficitu – fatické poruchy, parezy, plegie.
• Monitorování krevního tlaku, tepové frekvence, periferní kyslíkové saturace, glykémie, srdečního rytmu.
• Zajištění periferního žilního vstupu.
• Aplikace fyziologického roztoku (podávání hypotonických roztoků a roztoků s obsahem glukózy je kontraindikováno s výjimkou korekce naměřené hypoglykémie).
• U pacientů s hodnotami periferní kyslíkové saturace pod 95% inhalační podání kyslíku, průtok 3 – 5 litrů/O2/minutu.
• Korekce hodnot krevního tlaku nad 220/120 mmHg, avšak pomalu a maximálně do cílových hodnot 180/110 mmHg (vhodné léky: capropril, urapidil, isosorbitdinitrát).
• Další symptomatická terapie dle stavu pacienta (antiemetika, antikonvulziva, anxiolytika apod.).
• Nepodávat antiagregancia ani antikoagulancia.
• Transport s drenážní polohou hlavy. [5]

Přednemocniční péče je stejná pro CMP ischemickou i hemoragickou.

Křeče jsou mimovolné svalové kontrakce, které vznikají v důsledku prudkého zvýšení elektrického náboje mozkových neuronů. Křeče jsou doprovázeny poruchou vědomí a senzorickými vjemy.
Dělení křečových stavů:

• Lokalizované (parciální) – abnormální elektrický výboj je lokalizován v jedné hemisféře.
• Generalizované – abnormální elektrický výboj je rozšířen do obou hemisfér.

Dělení dle typu křečí:

• Tonické – dlouhotrvající svalové kontrakce.
• Klonické – svalové záškuby rychle po sobě následující.
• Tonicko – klonické – smíšený typ, generalizovaný záchvat.

Epilepsie
Základním klinickým projevem jsou epileptické záchvaty.

Parciální záchvaty simplexní – u tohoto typu není přítomna porucha vědomí, může však přejít v záchvat komplexní s poruchou vědomí. Projevy motorické – opakované záškuby postihující určitou část těla (například horní končetina, polovina obličeje). Projevy senzorické a senzitivní – abnormální senzorické vjemy, čichové vjemy, zvukové vjemy, zrakové vjemy. Vegetativní příznaky – bledost, nauzea, tachykardie, hypertenze, pocení.

Parciální záchvaty komplexní – jsou provázeny amnézií na záchvat. Někdy si pacienti pamatují iniciální část záchvatu (auru). Jsou provázeny automatizmy (mimovolní opakované neúčelné pohyby), grimasami, poruchou vědomí, poruchou řeči. Po záchvatu se často objevuje dezorientace.

Generalizovaný tonicko – klonický záchvat (záchvat grand – mal) – těsně před začátkem záchvatu se objevuje aura. Následuje náhlá porucha vědomí s pádem a tonickou kontrakcí končetin, žvýkacího svalstva, svalstva hrudníku. Následuje fáze klonická. Rytmické záškuby postupně ustávají. Poté se objevuje generalizovaná atonie. Může být doprovázeno inkontinencí moče i stolice. Pacienti jsou dezorientovaní, spaví. Doba trvání záchvatu je 2 – 3 minuty.

Absence (záchvat petit – mal) – nejčastěji se objevuje v dětském věku a u adolescentů. Záchvat je krátký provázený strnutím a zahleděním, jsou přítomny automatizmy – mrkání, žvýkání, přešlapování. Pacient si na záchvat nepamatuje. Po záchvatu se snaží pokračovat v započaté činnosti.

Záchvaty myoklonické - jednotlivé nebo vícečetné kontrakce svalstva horních nebo i dolních končetin. Může být provázeno velmi krátkou poruchou vědomí.

Atonický záchvat – typická je náhlá ztráta svalového tonu. Trvá několik sekund. Může být doprovázeno krátkou alterací vědomí.

Status epileptikus – jedná se o křečový stav trvající déle než 15 minut. Častěji se jedná o opakované křečové stavy, záchvaty, které na sebe navazují aniž by pacient mezi epizodami nabyl vědomí. Je to život ohrožující stav v případě generalizovaného tonicko – klonického záchvatu. Objevují se dechové poruchy, edém mozku, postižení mozku. Status epileptikus se může objevovat i ve variantě parciálních záchvatů nebo absence. Může trvat hodiny až dny.

Léčba v PNP:

• Zabránit pádu či dalším poraněním postiženého.
• Uvolnění dýchacích cest záklonem hlavy (platí pro laiky čekající na příjezd záchranné služby).
• Rautekova zotavovací poloha při zachované spontánní ventilaci.
• Uvolnění případně zajištění dýchacích cest s pomůckami.
• Léky proti křečím (diazepam), přijede – li posádka ještě v době křečí. V opačném případě není třeba farmakoterapie.
• Transport s monitorováním krevního tlaku, dechové frekvence, EKG, saturace.

Křečové stavy

Febrilní křeče
Vyskytují se u dětí v období od 6. do 36. měsíce věku, přičemž horní hranicí je 5 – 6 let. Objevují se při vzestupu tělesné teploty nad 39 – 40 stupňů. Projevují se jako chvilková absence nebo generalizované tonicko - klonické křeče s dechovou poruchou a nebezpečím aspirace. Léčba: snížení teploty, antikonvulziva.

Afektivní respirační křeče
Vyskytují se v batolecím období při projeveném vzdoru či nelibosti. Při pláči nastane zrychlení dechu a v expiriu se dech zastaví. Je provázeno zblednutím a promodráním v koutcích úst, stočením očních bulbů vzhůru, bezvědomí, pád a následně tonické křeče, ke kterým se mohou přidat klonické.

MAS (Morgagni – Adams - Stokesův syndrom) Synkopa – nedokrvení mozku z důvodu přechodné zástavy oběhu, následkem hypoxie se objevují křeče a bezvědomí.

Křečové stavy se mohou také objevovat při: Hypoglykémii, lékových otravách, hypertenzní krizi, cévní mozkové příhodě, úrazech mozku, neuroinfekcích, hysterii, eklampsii, porodním traumatu novorozence (amorfní novorozenecké křeče), mozkové hypoxii z důvodu asfyxie.