Přednemocniční neodkladná péče

Náhlé příhody břišní (NPB) jsou akutní stavy, které mohou bezprostředně ohrožovat život pacienta. V případě náhlých příhod břišních je velmi důležitá včasná a přesná diagnostika. Diagnóza nebo podezření na náhlou příhodu břišní je stanovena v přednemocniční péči a následně potvrzena/upřesněna v nemocnici. V přednemocniční péči nesmí být těmto pacientům podáno nic per os, nepodávají se ani léky, které by mohly ovlivnit (zkreslit) výsledky vyšetření v nemocnici. Jedná se o analgetika, antipyretika, antibiotika.

Dělení NPB:

• Neúrazové.
  • Zánětlivé – zánět žlučníku, slinivky břišní, apendicitis, zánětlivé NPB gynekologického původu a další.
  • Ileózní
    • ileus mechanický - obstrukční x strangulační
    • ileus cévní
    • neurogenní (paralytický)
  • Krvácivé – jícnové varixy, vředová choroba – perforace, ruptura břišního aneuryzmatu a další.
• Úrazové
  • Perforační.
  • Uzavřené

Příznaky:

• Anamnéza – délka trvání obtíží od jejich vzniku, okolnosti před jejich vznikem – jídlo, léky, fyzická zátěž.
• Bolesti břicha různé intenzity a charakteru.
• Nauzea, zvracení, průjem, odchod plynů, říhání, zácpa.
• Zvýšená tělesná teplota, únavnost, nechutenství.
• Pocení, bušení srdce
• Ženy – dotazy na menstruaci.
• Močení – frekvence, bolestivost, přítomnost krve v moči.
• Fyzikální vyšetření:
  • 5P – pohled, pohmat, poklep, poslech, per rektum.
  • Stěna břišní – sledujeme vzedmutí, napětí, prohmatnost.
  • Místo a rozsah bolestivosti
• Typické peritoneální známky při apendicitidě [6]:
  • Bolestivost v McBurneyově bodě při palpaci – bolest při palpaci bodu na polovině (hranici zevní a střední třetiny) spojnice umbilikospinální.
  • Blumbergův příznak – bolest vyvolaná palpací v McBurneyově bodě zesílí při náhlém povolení tlaku ruky (prstu).
  • Rowsingův příznak – tlačíme plochou dlaně na levý podbřišek a náhle povolíme. Objeví se bolest v pravém podbřišku.
  • Planiesovo znamení – bolestivost při poklepu na břišní stěnu v apendikální krajině.

Léčba v PNP:

• Stanovit diagnózu či podezření na NPB (předpoklad rozvoje stavu).
• Monitorace fyziologických funkcí.
• Úlevová poloha + šetrný transport na chirurgické pracoviště.
• Zajištění žilního vstupu.
• Rehydratace.
• Oxygenoterapie.
• Při krvácení – doplnění krevního oběhu a jeho podpora.
• Léčba dle příznaků.
• Nepodávat nic per os, nepodávat analgetika, opiáty, antibiotika!

NPB zánětlivé
Náhlé příhody břišní zánětlivého původu často vznikají náhle a jsou závažné.
Zánětlivé postižení je:

• S orientací na jeden orgán.
• Šíření zánětu z primárně nakaženého orgánu do okolí.
• Na základě dráždění chemickými látkami (žaludeční šťávou po perforaci vředu).
• Vzácně difuzní postižení peritonea.

Příznaky typické pro zánětlivé příhody:
Zánětlivé příhody jsou typické ostrou a stálou bolestí břicha různé intenzity. Často provázeno nauzeou a zvracením a celkovými příznaky – únava, nechutenství, zvýšená teplota.

Lokalizace bolesti [6]:

• Nadřišek – akutní cholecystitida, akutní pankreatitida, perforace gastroduodenálního vředu, peritonitida.
• Podbřišek – akutní appendicita, akutní cholecystitida, akutní cystitida, gynekologické NPB.

NPB ileózní
Ileus je střevní neprůchodnost vznikající na základě různých příčin (mechanické, cévní, neurogenní).
Příznaky typické pro ileózní příhody:
Pocit plnosti v břiše, nauzea, říhání, špatný odchod plynů. Břicho je vzedmuté a difúzně mírně bolestivé. [6] Při rozvinutém ileu jsou tyto příznaky vystupňovány. Mechanický ileus – příznaky se liší dle místa (výšky uzávěru).

NPB krvácivé a perforační
NPB krvácivé a perforační jsou často spojeny s výraznou až šokující bolestí, která je způsobena perforací a následným výronem obsahu (žaludeční šťávy, krev, hnisavý obsah) do dutiny břišní. Pro pacienty je typické zaujímání úlevové polohy, rukama si stlačují břicho. Další příznaky se odvíjí od velikosti krevní ztráty (možnost rozvoje šoku). NPB krvácivé a perforační jsou proto v některých případech směřovány na urgentní příjem místo chirurgického oddělení.

Jaterní selhání představuje ztrátu či omezení funkce jater z různých příčin. Ke ztrátě funkce mohou vést příčiny dlouhodobého charakteru (zánět jater, jaterní cirhóza) nebo akutního charakteru (otravy).

Příznaky:

• Poruchy vědomí (jaterní encephalopatie).
• Iketrus.
• Otoky, ascites.
• Zvýšená krvácivost – kožní, slizniční, do zažívacího traktu.
• Pavoučkové névy, výrazná žilní kresba v oblasti břicha a hrudníku, jícnové varixy.
• Nasládlý zápach z úst.
• Porucha diurézy.

Léčba v PNP:

• Léčba probíhá v nemocnici (k dispozici jsou výsledky vyšetření).
• Oxygenoterapie.
• Zajištění žilního vstupu.
• Dle poruchy vědomí – zajištění dýchacích cest, případně UPV.
• V případě krvácení – jícnové varixy – Sengstakenova – Blakemorova sonda, doplnění krevního objemu.

Selhání ledvin z hlediska PNP zahrnuje akutní formu. Náhle vzniklá akutní ztráta funkce ledvin s následným hromaděním toxických látek v těle může vzniknout v důsledku šoku, otravy, neprůchodnosti močových cest.

Příznaky:

• Změny diurézy – oligurie až anurie.
• Ortostatická hypotenze – časný příznak, pozdější příznak – hypertenze.
• Poruchy rytmu – tachykardie.
• Suchá kůže.
• Nechutenství, nauzea, zvracení.
• Otoky.
• Netečnost, ospalost, poruchy vědomí až uremické kóma.
• Kussmaulovo dýchání.

Léčba v PNP:

• Zajištění žilního vstupu.
• Monitorace fyziologických funkcí.
• Diuretika.
• Oxygenoterapie.
• Dle stavu vědomí – zajištění dýchacích cest, případně UPV.
• Z hlediska PNP je důležité obecně přecházet dlouhodobému snížení krevního tlaku v rámci různých stavů (velké krevní ztráty, šokové stavy), které následně vede k poškození ledvin z důvodu ischémie.

 

Ledvinová kolika je akutní stav vznikající obstrukcí ve vylučovacím systému a následném hromaděním moči nad překážkou. Obstrukce je nejčastěji způsobena konkrementem, může však vzniknout i spasmem močových cest, koaguly, nádorem.

Příznaky:

• Akutní, záchvatovitá a velmi silná bolest bez prodromů. Může vyzařovat do zevního genitálu.
• Nauzea, zvracení.
• Hypotenze.
• Bradykardie.

Léčba v PNP:

• Zajištění žilního vstupu.
• Spasmoanalgetika.
• Oxygenoterapie.
• Monitorace základních životních funkcí.