Přednemocniční neodkladná péče

Úrazy jsou největší skupinou akutních stavů u dětí. V České republice je snahou počet dětských úrazů ovlivnit. Za tímto účelem vznikl registr dětských úrazů, jehož hlavním úkolem je, jak vyplývá z názvu, evidence dětských úrazů a prevence. Národní registr dětských úrazů vznikl na popud dětských traumacenter.
Ze statistik vyplývá, že nejčastějším typem úrazu jsou dopravní úrazy a domácí úrazy. Častěji jsou postiženi chlapci než dívky.
Statistiky zahrnují také úrazy vzniklé týráním dětí. Podezření často vzbudí úraz s větší časovou prodlevou od vzniku, jehož mechanizmus neodpovídá zcela anamnéze. K hodnocení závažnosti úrazu se u dětí používá skórovaní systém Paediatric Trauma Score (PTS).

Zdroj: http://mediprax.cz/um/casopisy/UM_2007_03.pdf

Úrazy hlavy a páteře
Úrazy hlavy jsou nejčastějším typem úrazu, konkrétně nejčastější diagnózou je komoce mozku. Často se však nejedná o izolovaný úraz hlavy, ale je spojen s dalším poraněním, potom hovoříme o polytraumatu.
Odlišnosti dětského věku v oblasti traumat hlavy vyplývají nejen z anatomie. Edém mozku se u dětí rozvíjí rychleji než u dospělého, často se však zhojí bez neurologického postižení. Výhodou kojeneckého věku je dosud neuzavřená malá a velká fontanela.

Příznaky:

• Poruchy vědomí různého stupně – klasifikace GCS – modifikace pro dětský věk.
• Retrográdní amnézie (komoce mozku).
• Příznaky nitrolební hypertenze:
  • Poruchy vědomí - bezvědomí.
  • Nauzea a zvracení.
  • Poruchy základních životních funkcí – dýchání, krevní oběh.
  • Anizokorie. Mydriáza na straně krvácení bez reakce na světlo.
  • Poruchy hybnosti a cítivosti.
  • Křeče.

Léčba v PNP

• Zajištění volných cest dýchacích, případně řízená ventilace.
• GCS 8 a méně – vždy intubace.
• Zajištění žilního vstupu.
• Intubace – vždy analgosedace a myorelaxancia, aby nedošlo ke kašli a zvýšení nitrolebního tlaku.
• Při podezření současně i na úraz páteře – nezakláníme hlavu při intubaci.
• Nasazení krčního límce.
• Kortikoidy.
• Oxygenoterapie.
• Monitorace fyziologických funkcí.
• Hlava mírně zvýšena.
• Léčba dle symptomatologie – antikonvulziva, antiemetika.
• Šetrný transport.

Z hlediska možných zranění sem patří například zlomeniny kostí, vnitřní poranění, popáleniny, poleptání a další. Zmíněné je popsáno v předchozích kapitolách 11. Úrazové stavy a 12. Specifické úrazy.

Onemocnění nebo akutní stavy dýchacího ústrojí u dětí tvoří velkou skupinu. Zejména se jedná o děti ve věku do čtyř let. Akutní stavy mohou být zánětlivého nebo nezánětlivého původu nebo se jedná o stavy, ke kterým dochází z jiných příčin u zcela zdravého dýchacího systému například při otravách, úrazech hlavy, závažných srdečních poruchách.

Příznaky spojené s dechovou nedostatečností:

• Tachypnoe.
• Dýchání otevřenými ústy, lapání po dechu.
• Stridor – inspirační, exspirační.
• Prodloužený výdech.
• Zatahování měkkých částí hrudníku a podžebří.
• Vynucená poloha – epiglotitis – v předklonu, astma – ortopnoe.
• Ticho nad hrudníkem při usilovném dýchání = kritická obstrukce.
• Cyanóza sliznic. [8]

Dechová tíseň inspirační:

• Epiglotitis acuta.
• Laryngitis acuta subglotica.
• Obturující pablánová laryngotracheobronchitis.
• Aspirace cizího tělesa.
• Alergický otok v hrtanu.

Dechová tíseň exspirační:

• Bronchiolitis acuta.
• Astmatický záchvat. [8]

Laryngitis acuta subglotica
Z hlediska PNP se jedná o časté onemocnění dětského věku. Vyskytuje se zejména v období chřipkových epidemií, sezónně (říjen až květen). Onemocnění je virového původu, způsobuje otok v subglotickém prostoru. Většinou se vyskytuje v kombinaci s probíhajícím zánětem dýchacích cest, izolovaně zřídka. Postihuje nejčastěji kojence a batolata, méně předškolní věk.

Příznaky:

• Náhlý vznik v noci.
• Zvýšená teplota 37 – 38^oC.
• Inspirační stridor.
• Suchý, štěkavý laryngeální kašel.
• Zatahování, alární souhyb, vpadávání epigastria a mezižeberního svalstva.
• Děti nevyhledávají speciální polohu.

Léčba v PNP:

• Před příjezdem posádky je dobré vystavit dítě chladnému vzduchu.
• Oxygenoterapie. Kyslík podáváme studený a zvlhčený.
• Zajištění žilního vstupu.
• Kortikosteroidy. V případě kojenců a batolat ve formě čípku.
• Závažnější případy inhalace adrenalinu.
• V případě nutnosti zajištění dýchacích cest endotracheální intubací.

Epiglotitis acuta
Životohrožující onemocnění vyvolané bakterií Haemophilus influenzae typ B (v současné době jsou děti očkovány – Hexavakcína), která způsobí otok epiglotis s následným dušením. Postihuje kojence až děti předškolního věku.

Příznaky:

• Dítě sedí v předklonu, opírá se o kolena, vleže se dusí.
• Horečka až 40^oC.
• Vytékání slin z úst, pro silnou bolest v krku je děti nepolykají.
• Kašel není přítomen.
• Dýchání je hlasité – bublavý zvuk.
• Dítě je vystrašené, ale klidné bez afektu.

Léčba v PNP:

• Poloha v sedě, nepokládat!
• Oxygenoterapie – kyslík chladný, zvlhčený.
• V případě nutnosti zajištění dýchacích cest – endotracheální intubace (bez podání myorelaxancií), případně koniopunkce.
• Podání kortikosteroidů nemá význam.
• Hospitalizace JIP, ARO.
• Antibiotika – v nemocnici.

Aspirace cizího tělesa
Viz kapitola 9. Akutní stavy dýchacího ústrojí.

Obstrukce dolních cest dýchacích
Patří sem zánět průdušinek (bronchiolitis acuta), spastické bronchitidy. Záněty průdušinek vyvolávají viry. Často jsou postiženi předčasně narozené děti, jedná se o pozdní projev nezralosti plic.

Příznaky:

• Tachypnoe.
• Zvýšená teplota.
• Dráždivý kašel.
• Stridor.
• Zatahování měkkých částí hrudníku, alární souhyb (roztahování nosních křídel).
• Cyanóza.

Léčba v PNP:

• Oxygenoterapie.
• Zajištění žilního vstupu.
• Dle stavu inhalace antiastmatik (Ventolin).
• Dle stavu kortikosteroidy.
• Dle stavu zajištění dýchacích cest endotracheální intubací.

Astmatický záchvat
Viz kapitola 9. Akutní stavy dýchacího ústrojí.

Křeče se v dětském věku vyskytují nejen u dětských pacientů s epilepsií, ale také jako doprovodný jev při vysoké teplotě (febrilní křeče), u neuroinfekcí, při úrazech CNS a další. Křeče jsou nebezpečné svým průběhem. Může dojít například k zapadnutí jazyka, aspiraci žaludečního obsahu. Křeče vznikají v důsledku abnormální funkce mozkové buňky, která vysílá enormní množství výbojů v daném čase. Tím dochází ke zvýšené spotřebě kyslíku a glukózy, současně ke zvýšenému množství odpadních látek (kysličník uhličitý, kyselina mléčná a hroznová). Opakované ataky s nedostatkem kyslíku pro mozkové buňky mají dopad na celkový stav dítěte, kdy dochází k poruchám psychických procesů až mentální a fyzické retardaci.

Příčiny křečí

• S horečkou:
  • Febrilní křeče.
  • Neuroinfekce.
  • Druhotné postižení CNS při celkové infekci toxiny, špatnou perfuzí.
• Bez horečky:
  • Úraz (komoce, kontuze, krvácení).
  • Epilepsie.
  • Intoxikace.
  • Metabolický rozvrat, dědičná metabolická vada.
  • Hypoglykémie x hyperglykémie.
  • Urémie.
  • Tetanie.
  • Jaterní selhání.
  • Rozvrat iontové a vodní homeostázy.
  • Reyeův syndrom.
  • Stav po těžké hypoxii CNS.
  • Afektivní záchvat, hysterie.

Febrilní křeče
Vyskytují se u dětí ve věku od 6 měsíců do 3 až 6 let. Pokud se jedná o děti mimo rozmezí, jsou křeče považovány za závažné. Transport do nemocnice je důležitý v případě první ataky k diagnostice a stanovení příčiny.

Příznaky:

• Horečka, probíhající infekční onemocnění.
• Křeče generalizované tonicko – klonické, celková atonie.
• Délka trvání křečí – krátké do 10 minut. Křeče trvající nad 10 minut jsou závažné.
• Dýchání nepravidelné, mělké, cyanóza na rtech.
• Následuje uklidnění, slabost, lehká dezorientace.

Léčba v PNP:

• Zajištění volných dýchacích cest.
• Antikonvulziva – intravenózně nebo per rectum.
• Snížení tělesné teploty – fyzikální chlazení – zábaly, obklady, antipyretika.

Epilepsie
Epileptický záchvat většinou probíhá před příjezdem záchranné služby. Důležitou roli hrají přítomní svědci záchvatu.
Symptomatologie je popsána v kapitole 14. Akutní stavy neurologické. Během záchvatu je důležité zabránit možnému poranění pacienta, zajistit volné dýchací cesty.

Léčba v PNP:

• Při přetrvávající poruše vědomí – Rautekova zotavovací poloha.
• Zajištění volných cest dýchacích.
• Oxygenoterapie.
• V případě nutnosti endotracheální intubace, řízená ventilace.
• Antikonvulziva.
• Ošetření případných poranění způsobených pádem, pokousáním.

U skupiny akutních stavů charakterizovaných bolestmi břicha, zvracením a průjmem je důležité odlišit, zda se jedná o náhlou příhodu břišní nebo probíhající infekční onemocnění. Náhlé příhody břišní jsou popsány v kapitole 13. Akutní stavy neúrazového charakteru. Infekční průjmová onemocnění vyvolávají nejčastěji viry (rotaviry) nebo bakterie – salmonela, shigella, E. coli.

Příznaky:

• Zvýšená tělesná teplota - u infekčního onemocnění.
• Palpace břicha – při gastroenteritidě – bolest je mírná, difuzní, nemá peritoneální ráz.
• Nález na břiše nemá progresi a ohraničenou lokalizaci. [3]
• Bolest břicha se stupňuje před tenesmy.
• Příznaky dehydratace (tachykardie, suchost sliznic, vpadlá fontanela, halonované oči, snížený kožní turgor, oligurie, kapilární návrat > 2 s, tachypnoe a hypotenze u těžké dehydratace, letargie).

Léčba v PNP:

• Zajištění žilního vstupu.
• Doplnění tekutin – Ringerův roztok s přidáním 40% glukózy dle ordinace lékaře.
• Monitorace fyziologických funkcí.
• Úlevová poloha.
• V případě potřeby transport do nemocnice.