Přednemocniční neodkladná péče

Intoxikace je akutní stav způsobený jedovatou látkou (noxou), která může způsobit poškození jednotlivých orgánů a následně organismu jako celku až případně smrt. Rozsah poškození závisí na typu noxy, množství a koncentraci, délce expozice, rychlosti vstřebávání, metabolismu a rychlosti vylučování.
U většiny intoxikací se jedná o náhodné požití (nešťastná náhoda, omyl), další skupinou jsou sebevražedné pokusy, abúzus, předávkování drogami, cizí zavinění (omyly v medikaci).
Možné způsoby vstupu noxy do organismu:

• Požití ústy – gastrointestinální trakt.
• Inhalace.
• Vstřebání přes kůži nebo sliznici.
• Intravenózní, intramuskulární podání.

Průběh otravy nelze vždy dostatečně předvídat, užitá noxa působí přímo i prostřednictvím svých metabolitů v závislosti na dávce, kombinaci, ve které byla požita, na oběhu, distribučním prostoru, hydrataci, teplotě, v závislosti na fyzikálně - chemických vlastnostech a její eliminace může být snížena různými vlivy. Prognózu určuje velikost dávky a doba, která uplynula od požití [7].

Nejdůležitější zásadou je: čím dříve bude zahájena intenzívní léčba, tím větší je naděje na úspěch [7].

Léčba v PNP:

• Zamezit další expozici noxy.
• Zajištění základních životních funkcí a jejich monitorace.
• Oxygenoterapie/UPV.
• Zajištění žilního vstupu.
• Léky dle stavu pacienta (poruchy srdečního rytmu, podpora oběhu, rehydratace a další).
• Zajištění informací o události (od postiženého nebo od svědků události):
  • Druh látky (zajistit krabičky od léků, prázdné lahve, vzorky jídla či zvratků.
  • Požité množství.
  • Délka expozice, zjistit čas požití.
  • Dopis na rozloučenou.
  • Odebrat osobní anamnézu se zaměřením na přidružené choroby, úraz, které se mohou podílet na příznacích.
• Provokace zvracení pouze v indikovaných případech. Kontraindikováno při alteraci vědomí, dále například při požití látek, které způsobují poleptání, korozivních látek, benzínu a další.
• Podání speciálního antidota. Pro různé úrovně neodkladné péče jsou stanovena antidota. Seznam vznikl na základě konsensu zástupců MZ ČR, Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP a zástupců urgentních příjmů. Pro vozy zdravotnické záchranné služby je určeno 8 antidot:
  • Hydroxocobalamin (Cyanokit) pro otravu kyanidy a kouřovými plyny s obsahem kyanovodíku.
  • Aktivní uhlí (Carbosorb) – jako nespecifické antidotum při perorálních otravách.
  • Atropin jako nespecifické – funkční- antidotum otravy organofosfáty, případně karbamáty.
  • Etanol magistraliter pro otravy metanolem a glykoly, včasnost podání může zamezit hemodialýze.
  • Flumezenil (Anexate) pro intoxikace benzodiazepiny.
  • Naloxon (Intrenon, Naloxone) pro otravy opiáty
  • Glukagon (Glucagon) pro otravu betablokátory.
  • Calcium gluconicum nebo Calcium chloratum pro otravy blokátory kalciových kanálů. [8]
Seznam antidot pro jednotlivé úrovně neodkladné péče můžete nalézt zde: http://www.urgmed.cz/ostatni/2010_antidota.pdf.
• Transport na specializované pracoviště – metabolická JIP, ARO.

Intoxikace léky

Antidepresiva
Antidepresiva v toxické dávce působí na srdeční sval a CNS. Již 10ti násobek terapeutické dávky vyvolává kardiotoxické projevy.

Příznaky:

• Anticholinergní příznaky: suchost sliznic, tachykardie, mydriáza, oblenění peristaltiky, retence moči, hypotenze.
• Neurologické příznaky: neklid, porucha vědomí až kóma, tonicko – klonické křeče.
• Kardiotoxické účinky: poruchy srdečního rytmu.

Léčba v PNP:

• Zajištění základních životních funkcí, monitorace.
• Zajištění žilního vstupu.
• Reakce na poruchy srdečního rytmu.

Antidiabetika

Příznaky:

• Hypoglykémie – viz lekce č. 16.

Léčba v PNP:

• Pacient při vědomí – přeslazený čaj nebo 40% glukóza.
• Monitorace základních životních funkcí.

Antipyretika
Intoxikace může být způsobena paracetamolem, kyselinou acetylsalicylovoua jejími deriváty.

Příznaky:

• Časné příznaky - nevolnost, zvracení eventuelně i s příměsí krve.
• Bolesti hlavy, halucinace.
• Hepatorenální stadium (paracetamol) – akutní selhání jater a ledvin, encefalopatie, ikterus.
• Tinitus – nežádoucí účinek kyseliny acetylsalicylové.
• Poruchy termoregulace.

Léčba v PNP:

• Zajištění základních životních funkcí.
• Zajištění žilního vstupu, podání infuzních roztoků.
• Monitorace základních životních funkcí.
• Antidotum při otravě paracetamolem je N – acetylcystein.
• Provokace zvracení – asi do hodiny po otravě, provádí se na urgentním příjmu.
• Aktivní uhlí (není ve výbavě vozů ZZS JmK) – paracetamol je dobře vázán na aktivní uhlí.

Hypnotika a sedativa
Patří mezi časté otravy. Účinek hypnotik a sedativ je tlumivý, z toho vycházejí i příznaky. U těchto léků je velké rozpětí mezi terapeutickou a toxickou dávkou, proto toxicita není vysoká.

Příznaky:

• Různý stupeň poruchy vědomí. Často lehčí forma - somnolence, dysartrie, hypotenze.
• Velmi vysoké dávky způsobují útlum dechového centra.

Léčba v PNP:

• Zajistit základní životní funkce.
• Zajistit žilní vstup.
• Monitorace, podpora oběhu, diurézy.
• Podat specifické antidotum.

Betablokátory
Patří mezi časté otravy.

Příznaky:

• Kardiovaskulární projevy – hypotenze, bradykardie, AV blokáda až asystolie. U některých preparátů může dojít k paradoxní tachykardii a hypertenzi.
• Neurologické projevy – různé stupně poruch vědomí až kóma. Útlum dýchání.
• Ostatní projevy – nauzea, zvracení, hypoglykémie.

Léčba v PNP:

• Zajištění základních životních funkcí, je – li třeba.
• Zajištění žilního vstupu. Infuzní léčba při hypotenzi.
• Úpravy poruch srdečního rytmu.
• Podání specifického antidota.

Blokátory kalciových kanálů
V poslední době stoupá počet otrav těmito široce dostupnými léky s velmi malou terapeutickou šíří.

Příznaky:

• Kardiovaskulární projevy – hypotenze z důvodu periferní vazodilatace. Sinusová bradykardie, některé typy léků však způsobují reflexní tachykardii.
• Neurologické projevy – různé stupně poruch vědomí až kóma.
• Ostatní projevy – nauzea, zvracení, hyperglykémie z důvodu blokace uvolńování inzulinu.

Léčba v PNP:

• Zajištění základních životních funkcí, je – li třeba.
• Zajištění žilního vstupu. Infuzní léčba při hypotenzi.
• Podání specifického antidota.
• Korekce poruch srdečního rytmu.

Opiáty

Příznaky:

• Neurologické projevy – různé stupně poruch vědomí až kóma. Mióza.
• Poruchy dýchání a krevního oběhu.

Léčba v PNP:

• Zajištění základních životních funkcí, je – li třeba.
• Zajištění žilního vstupu.
• Podání specifického antidota.

Intoxikace alkoholy

Etylalkohol
Akutní intoxikace alkoholem má různá stadia, podle hladiny alkoholu v krvi. Těžká intoxikace představuje nebezpečí z důvodu útlumu dechového centra provázeného kómatem a nebezpečí aspirace zvratků.
Stadia otravy alkoholem:
1. stadium – euforické – do 1 promile – excitace, vzestup sebevědomí, snížen zábran, zhoršení soustředění.
2. stadium – hypnotické – 1- 2 promile – porucha rovnováhy, porucha koordinace, agrese.
3. stadium – narkotické – 2 – 3 promile – těžká porucha vědomí. Nebezpečí aspirace.
4. stadium – asfyktické – nad 3 promile – hluboké kóma, křeče, hypotermie. Nebezpečí smrti útlumem dechového centra a oběhovým selháním.

Léčba v PNP:

• Prevence aspirace – Rautekova zotavovací poloha, zabránit podchlazení.
• Zajištění volných cest dýchacích, podpora oběhu.
• Zajištění žilního vstupu, infuze glukózy (bývá hypoglykémie).
• Monitorace dechu, krevního oběhu.
• Důkladné vyšetření pacienta – skryté poranění (epidurální, subdurální krvácení).

Metylalkohol
Otrava metylalkoholem vzniká často záměnou za etylalkohol.

Příznaky:

• Příznaky jako u otravy etylalkoholem.
• Útlum vědomí, křeče, kóma.
• Navíc se přidávají poruchy zraku. Latence několik hodin. Zpočátku mlhavé vidění, pocity oslnění až slepota.
• Metabolická acidóza s Kussmaulovým dýcháním. Hyperosmolalita séra.

Léčba v PNP:

• Zajištění základních životních funkcí.
• Zajištění žilního vstupu.
• Antidotum – etylalkohol (etanol magistraliter).

Etylenglykol
Etylenglykol je součástí nemrznoucí kapaliny. Způsobuje poškození tubulů ledvin a vede tak k akutnímu renálnímu selhání s rozvojem metabolické acidózy a hyperosmolality séra.

Příznaky:

• Opilost, nauzea, zvracení, bolesti břicha.
• Křeče, poruchy vědomí až kóma. Metabolická acidóza s Kussmaulovým dýcháním. Hyperosmolalita séra.

Léčba v PNP:

• Zajištění základních životních funkcí.
• Zajištění žilního vstupu.
• Antidotum – etylalkohol (etanol magistraliter).

Intoxikace pesticidy
Pesticidy jsou látky proti škodlivým organismům. Dále jsou děleny na: insekticidy (hmyz), rodenticidy (hlodavci), moluskocidy (měkkýši), herbicidy (plevel), fungicidy (houby). Ve většině případů jsou velmi toxické.

Organofosfáty
Jedná se o herbicidy a insekticidy. Mohou být ve formě prášků nebo roztoků v organických rozpouštědlech. Vstřebání je cestou inhalační, perkutánní nebo perorální. Organofosfáty tlumí aktivitu enzymu acetylcholinesterázy, hromadí se acetylcholin, který není odbouráván.
Způsobuje některé příznaky intoxikace.

Příznaky:

• hromadící se acetylcholin způsobuje:
  • muskarinové příznaky – slinění, pocení, slzení, mióza, dýchací obtíže v důsledku zvýšené sekrece bronchiálních žlázek a zúžení průdušek, zvýšená střevní peristaltika, snížená srdeční frekvence, pokles krevního tlaku.
  • nikotinové příznaky – svalová ochablost, třes, záškuby příčně pruhovaného svalstva, může přejít v křeče až ochrnutí kosterního svalstva. Nebezpečí ochrnutí dýchacího svalstva.
  • CNS příznaky - bolesti hlavy, dezorientace, neklid, závratě, bezvědomí.

Léčba v PNP:

• Zajistit základní životní funkce (dýchání, podpora krevního oběhu).
• Zajištění žilního vstupu, infuzní terapie.
• Odstranění kontaminovaného oděvu, omytí zasažené kůže.
• Atropin – blokuje muskarinové příznaky.
• Léky proti křečím, je – li třeba.

Karbamáty
Do organismu se dostávají inhalačně, perkutánně, perorálně. Používají se v zemědělství, ale i v domácím užití – zahrádkáři. Stejně jako organofosfáty inhibují acetylcholin, ale reverzibilně.

Příznaky:

• Jako u organofosfátů, vznikají ale dříve, mají lehčí a kratší průběh.

Léčba v PNP:

• Viz léčba v PNP u otrav organofosfáty.

Paraquat, diquat
Jsou mimořádně toxické herbicidy. Po jejich požití dochází k poškození jater, ledvin, myokardu a plic.

Příznaky:

• Nevolnost, poleptání sliznic při perorálním požití, zvracení s příměsí krve, průjem, selhání funkce jater a ledvin, dechové obtíže.

Léčba v PNP

• Zajištění žilního vstupu.
• Monitorace základních životních funkcí.
• Oxygenoterapie je zakázána, kyslík by mohl urychlit postižení plic.
• Transport na dialýzu.

Intoxikace houbami
Otravy houbami se dělí na otravy pravé a nepravé. Otravy pravé jsou způsobeny jedovatými houbami a otravy nepravé jsou způsobeny houbami primárně jedlými, ale nedostatečně tepelně upravené nebo druhotně změněné (plísně, bakterie, přirozený rozklad). Nepravá otrava se manifestuje nauzeou, zvracením a průjmem. Pravé otravy probíhají formou několika syndromů:

• Hepatorenální syndrom.
• Muskarinový syndrom – slinění, pocení, slzení, mióza, dýchací obtíže v důsledku zvýšené sekrece bronchiálních žlázek a zúžení průdušek, zvýšená střevní peristaltika, snížená srdeční frekvence, pokles krevního tlaku.
• Mykoatropinový syndrom – excitace, halucinace, dezorientace, střídání euforie a deprese, záškuby svalů, křeče, motorický neklid, teplá suchá kůže, tachykardie, vzácně kóma [6].
• Gastroenteritický syndrom – nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha, nebezpečí dehydratace a hypotenze [6].
• Vazotoxický (antabusový) syndrom – mykotoxin způsobuje blokádu alkoholdehydrogenázy, proto se obtíže dostaví po požití alkoholu. Pocení, palpitace, tachykardie, bolesti břicha, průjem, křeče[6].
• Psychotropní (halucinogenní) syndrom – euforie, halucinace, pocit schopnosti létat, strach, úzkost, panická ataka, suicidální jednání. Bolest hlavy, nauzea, zvracení, pocení, třes, tachykardie, hypertenze, neklid [6].

Muchomůrka zelená
Muchomůrka zelená je jedna z nejjedovatějších hub na světě. Otrava je provázena hepatorenálním syndromem.

Příznaky:

• Nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha.
• Selhání jater a ledvin, dostavuje se později, po fázi přechodného zlepšení.

Léčba v PNP:

• Zajištění žilního vstupu, infuzní terapie.
• V nemocnici – výplach žaludku, podání aktivního uhlí, hemodialýza nebo hemoperfuze, podání krystalického penicilínu jako antidotum.

Intoxikace oxidem uhelnatým
Oxid uhelnatý vzniká nedokonalým spalováním všech látek obsahujících uhlík[6]. Oxid uhelnatý se v organismu váže na hemoglobin a tvoří karboxyhemoglobin. Oxid uhelnatý má více než 200krát vyšší afinitu než kyslík.

Příznaky:

• Bolesti hlavy, nauzea, zvracení.
• Poruchy vědomí až bezvědomí.
• Tachykardie, tachypnoe. Na EKG mohou být změny úseku ST a vlny T, arytmie.
• Červené zbarvení kůže a sliznic (malinově, třešňově červené). Způsobuje zvýšené množství karboxyhemoglobinu.
• Pozor: hodnoty saturace krve kyslíkem měřené pomocí pulzního oxymetru bývají v normě.

Léčba v PNP:

• Zabránit další expozici.
• Oxygenoterapie, zajištění dýchacích cest.
• Zajištění žilního vstupu, podpora oběhu, infuzní terapie.
• V nemocniční terapii je s výhodou využívána hyperbarická komora.

Intoxikace organickými rozpouštědly
Mezi organická rozpouštědla patří: toluen, benzín, benzol, petrolej, terpentýn, trichloretylen a další. Do organismu se dostávají inhalačně, perkutánně, perorálně.

Příznaky:

• Nevolnost, zvracení, kolikovité bolesti břicha.
• Závratě, poruchy vidění, poruchy vědomí.
• Dýchací obtíže.
• Poruchy srdečního rytmu, hypotenze.

Léčba v PNP:

• Přerušení expozice noxy.
• Zajištění základních životních funkcí.
• Zajištění dýchacích cest, podpora oběhu.
• Zajištění žilního vstupu, infuzní terapie, symptomatická léčba.