Přednemocniční neodkladná péče

Popáleninové trauma vzniká většinou krátkým, přímým nebo nepřímým působením tepelné energie na povrch těla. Většinou se jedná o plamen, páru, horkou vodu, rozžhavené předměty a další. Popáleniny často postihují děti, u dospělé populace převažují muži.
Popáleniny dělíme dle:

• Mechanismu úrazu.
• Rozsahu.
• Hloubky.

Mechanismus úrazu – termické popáleniny (kontaktní popáleniny), opaření, elektrické popáleniny, radiační trauma.
Rozsah – k odhadu rozsahu popáleninového traumatu se nejčastěji používá pravidlo „devíti“ nebo též Wallaceovo pravidlo:

• Hlava + krk 9%.
• Přední plocha trupu 18% (2 x 9%).
• Zadní plocha trupu 18%.
• Jedna horní končetina 9%.
• Jedna dolní končetina 18%.
• Genitál 1%.

U malých dětí (novorozenci – batolata) se z důvodu odlišných proporcí orientujeme spíše pravidlem „jedné dlaně“. Jeden obrys dlaně s prsty se rovná 1% povrchu těla.
Hloubka popálení je vyjádřena stupni:

• Popáleniny I. stupně – zčervenání, bolestivost, zduření, spontánně se zhojí během několika dnů.
• Popáleniny II. stupně –
  • IIa – poškození povrchových vrstev - zčervenání, puchýře, bolest.
  • IIb – poškození hlubších vrstev – puchýře, anemická kůže, tvorba jizev, bolest ustává.
• Popáleniny III. stupně – postižení kůže v celé tloušťce, nekróza, šedá, bílá nebo černá kůže, bolest chybí.
• Popáleniny IV. stupně – postižení kůže a hlubších struktur (fascie, šlachy, svaly, kost), zuhelnatění.

Závažnost popáleninového traumatu ovlivňuje více faktorů: mechanismus úrazu (možná přidružená poranění), rozsah popálení, hloubka popálení, věk postiženého, osobní anamnéza postiženého (současný zdravotní stav před vznikem popáleninového traumatu), lokalizace postižení (popálení dýchacích cest představuje specifické riziko s rychlým rozvojem ohrožujícím pacienta na životě).

Nebezpečí rozvoje šoku lze očekávat při popálení určité plochy povrchu těla vztaženo k věku pacienta:

• Děti do 2 let ……………. 5% povrchu těla.
• Děti 3 – 10 let ………….10% povrchu těla.
• Děti 11 – 15 let ……… 15% povrchu těla.
• Dospělí …………………….20% povrchu těla.
• Senioři nad 70 let ……. 10% povrchu těla.

Popálení není tedy jen místním poškozením kůže, ale celkovým postižením způsobeným velkou bolestivostí traumatu, ztrátou tekutin, rozvojem šoku, možným inhalačním poškozením, infekcí.

Léčba v PNP:

• Zabránění dalšího působení tepelného zdroje. Odstranění oděvu, který nelpí na povrchu popálené části, odstranění šperků.
• Okamžité a dostatečně dlouhé chlazení postiženého místa (tekoucí voda, polévání, namáčení, obklady). Teplota vody, kterou chladíme je vhodná okolo 8^oC (ne led). Ochlazujeme jen postižené místo, jinak hrozí nebezpečí snížení perfuze z důvodu chladové vazokonstrikce.
• Nechladíme u novorozenců a kojenců a při rozsahu popálení, kdy nastává nebezpečí rozvoje šoku.
• Sterilní krytí popáleninovými rouškami a nadále pokračujeme v chlazení.
• Zajištění základních životních funkcí (včasná intubace u inhalačního traumatu). V případě náhlé zástavy oběhu má KPCR přednost před ošetřením popálených ploch.
• Oxygenoterapie.
• Zajištění žilního vstupu, hrazení tekutin pomocí Ringerova roztoku.
• Tlumení bolesti pomocí analgetik.
• Prevence tepelných ztrát – zabalení do aluminiové fólie.
• Transport do popáleninového centra.

K podchlazení organismu dochází po delším působení chladu na organismus. Často se objevuje kombinace více faktorů – nedostatečné oblečení, vítr, déšť, sníh, vyčerpání, případně konzumace alkoholu. Hypotermie nastává při poklesu teploty pod 35^oC. Další pokles teploty působí rozvoj dalších příznaků a ovlivnění základních životních funkcí.
Příznaky:
36 – 34^oC – chladový třes, podrážděnost, namodralá bledá kůže, bolesti v kloubech a končetinách, tachykardie, hypertenze.
34 – 28^oC – spavost, ztuhlost svalstva, vymizení třesavky, snížené vnímání bolesti, bradykardie, dýchání nepravidelné, povrchní, hypoglykémie.
Méně než 28^oC – hluboké bezvědomí, dýchání nedostatečné a nepravidelné, voskově bílý vzhled, pulz sotva hmatný. Při tělesné teplotě 27 – 24^oC nastává kóma, zástava oběhu a dýchání, smrt.

Léčba v PNP:

• Zabránit aktivním a pasivním pohybům z důvodu nebezpečí přesunu chladné krve z periferie k jádru.
• Přenesení z chladného prostředí do teplého, zabalení do přikrývky, aluminiové fólie.
• Speciální pozornost věnovat akrálním částem – oznobeniny, omrzliny. Postižená místa krýt sterilním suchým obvazem, případně ponořit do vody mající teplotu lidského těla. Nikdy netřít! V případě bolesti podávat analgetika.
• Zajištění žilního vstupu, podání teplého Ringerova roztoku.
• Oxygenoterapie.
• Léčba záleží na stupni podchlazení a přítomných příznacích.
• Podpora oběhu, je – li třeba.
• Zajištění dýchacích cest, KPCR.
• Transport na ARO.

Poleptání je poškození kožního krytu a sliznic chemikáliemi.
Rozlišujeme poleptání:

• Koagulační (suché) nekrózy způsobené kyselinami.
• Kolikvační (rozbředlé) nekrózy způsobené louhy.

Stejně jako u popálenin ovlivňuje závažnost postižení více faktorů: kyselost/zásaditost kyseliny/louhu, koncentrace, délka expozice, místo (závažnější je poleptání sliznic než kůže).
Léčba v PNP:

• Oplachování vodou - dlouhodobé a dostatečným množstvím. Na kůži lze použít roztok opačně působící chemikálie (nízká koncentrace).
• Rozsáhlé plochy ošetřujeme jako popáleniny, po oplachu kryjeme vlhkými obvazy.
• Inhalace chemicky dráždivých par a plynů vyžaduje včasnou intubaci.
• Požití chemikálie – zvracení vyvoláváme jen bezprostředně po příhodě. S narůstající časovou prodlevou od požití noxy hrozí nebezpečí perforace stěny zažívacího traktu.

Při úrazu elektrickým proudem má vliv na rozsah a typ poškození organismu více faktorů. Především závisí na typu proudu (střídavý x stejnosměrný), na hodnotě napětí (nízké napětí x vysoké napětí) a na odporu těla. Pro organismus je nebezpečnější stejnosměrný proud, který má elektrolytické účinky. Při úrazu elektrickým proudem nízkého napětí dochází k poruchám způsobeným dráždivými účinky proudu – arytmie, svalové křeče, neurologické příznaky. U vysokého napětí se jedná spíše o poškození tepelná – popáleniny, poškození vnitřních orgánů.
Následky zasažení elektrickým proudem v jednotlivých orgánech nebo systémech:
Kardiovaskulární systém – poruchy srdečního rytmu (fibrilace síní, komor), zástava srdce, poškození vláken srdeční svaloviny.
Kůže, tkáně – tento typ poškození je zřetelný v případě poškození kůže. Jedná – li se o poškození tkání proudem prostupujícím v těle zasaženého člověka, není postižení patrné, je však nutné na něj myslet. Následkem zaplavení organismu produkty vznikajícími rozpadem tkání dochází k poškození ledvin. Odpor organismu jako celku závisí na vlhkosti kůže. Čím je kůže vlhčí, tím je odpor organismu nižší.
Nervová soustava – dle typu proudu a napětí se mohou objevovat tyto symptomy: závrať, zmatenost, bezvědomí, křeče. Často je přítomna retrográdní amnézie. Mohou vznikat trvalé následky typu encefalopatie, periferní neuropatie a další.

Léčba v PNP:

• Technická první pomoc – vypnutí zdroje proudu, odstavení od vodiče. Pozor při úrazech způsobených vysokým napětím – okruh nebezpečí je až 18 metrů.
  
• Postup dle zjištěných příznaků:
  • Zajištění volných dýchacích cest, případně umělá plicní ventilace.
  • Léčba poruch srdečního rytmu, případně kardipulmocerebrální resuscitace.
  • Zajištění žilního vstupu.
  • Ošetření druhotných poranění způsobených například pádem na zem.
• Transport na specializované oddělení – ARO.

Tonutí je specifický úraz, který je způsoben aspirací vody do dýchacích cest (ve většině případů). Následně dochází k hypoxii a asfyxii a srdeční zástavě.

Tonutí dělíme na:

• Primární x sekundární
• Suché x vlhké
• Sladkou vodou x slanou vodou

Primární tonutí – znamená aspiraci vody či jiné tekutiny do dýchacích cest. Nejčastěji u neplavců nebo vyčerpaných plavců, případně vdechováním aerosolu vznikajícím na vodní hladině v důsledku silného větru.
Sekundární tonutí – vzniká následně při náhlých příhodách – například po poranění krční páteře při skoku do vody, při chladové vagové dilataci způsobující kolaps a další.

Suché tonutí – jedná se o tonutí, při kterém nedochází k aspiraci vody. Při polykání vody dochází k podráždění vstupní části hrtanu a následně laryngospasmu.
Vlhké tonutí – během tonutí dochází k aspiraci tekutiny – nejčastěji sladké nebo slané vody. Tekutina se dostává do plic a plicních sklípků.

Sladká voda – je hypotonická. Dochází k jejímu vstřebávání z plic do krevního oběhu, což způsobuje naředění krve. Z důvodu zvětšení objemu kolující tekutiny dochází k přetížení srdce a jeho selhání, ale také k postižení červených krvinek, jejich hemolýzu.
Slaná voda – je hypertonická. Způsobuje nasávání tekutiny z krevního oběhu do plic, plicních sklípků. Následně se rozvíjí plicní edém se současným zahuštěním krve.

Příznaky:

• Pacient je při vědomí:
  • Zmatenost.
  • Tachypnoe, dušnost, tachykardie.
  • Cyanóza.
  • Regurgitace a zvracení vody.
• Pacient v bezvědomí:
  • Cyanóza, bledá až šedě zbarvená studená kůže.
  • Chrčivé dýchání, tachykardie.
  • Bezvědomí.
  • Apnoe a náhlá zástava oběhu.

Léčba v PNP:

• Pacient při vědomí:
  • Poloha v polosedě.
  • Oxygenoterapie.
  • Zajištění žilního vstupu.
  • Sledování základních životních funkcí i během transportu do nemocnice.
  • Diuretika – v případě vlhkého poslechového nálezu.
  • Prevence podchlazení.
• Pacient v bezvědomí:
  • Při zjištění náhlé zástavy oběhu zahájit neodkladnou resuscitaci.
  • Endotracheální intubace.
  • Zajištění žilního vstupu.
  • POZOR! Myslet na možnost poranění krční páteře při skocích do vody.
  • Transport do nemocnice

Oběšení je utažení škrtidla naloženého kolem krku vlastní hmotností těla, přičemž nemusí být využita hmotnost celého těla, stačí i část (vsedě, vkleče, vleže).
Mechanismus poškození:

• zevní mechanické faktory
• cévní faktory
• nervové faktory

Zevní mechanické faktory – uzávěr dýchacích cest. Utažením škrtidla se zvedne kořen jazyk oproti měkkému patru. Současně dochází k předozadnímu oploštění hrtanu.
Cévní faktory – smáčknutí krčních cév způsobí, že se zamezí přítoku krve do mozku a současně je zabráněno odtoku krve a dochází k městnání v oblasti hlavy.
Nervové faktory – podráždění n. vagi, glomeris carotici. Při oběšení z výšky dochází ke zlomenině krční páteře a následně poškození prodloužené míchy.
Škrcení je utažení škrtidla končetinami. Smrt nastává pomaleji, krční tepny nejsou zcela uzavřeny.
Rdoušení je smáčknutí krku rukama, ohnutou horní končetinou, případně šlápnutí nohou na krk.

Oběšení je nejčastěji volený způsob sebevraždy. Ve větší míře převládají muži nad ženami.

Léčba v PNP:

• Odstranění strangulační smyčky.
• Uložení na záda.
• Pokud nenastala smrt (časné objevení, široké smyčka, inkompletní oběšení), jsou přítomny příznaky:
  • Asfyxie, edému mozku, plicního edému.
  • Bezvědomí, křeče, hypertenze, tachykardie, cyanóza v oblasti hlavy a krku.
• Zajištění dýchacích cest.
• V případě křečí podávat antikonvulziva.
• Při zástavě oběhu KPCR.
• Zajištění krční páteře nasazením límce.
• Transport na ARO.