Přednemocniční neodkladná péče

Krvácení je patologický stav, při kterém dochází ke ztrátě krve poškozenou cévou. Množství krve u člověka odpovídá zhruba 9 % jeho tělesné hmotnosti.

Krvácení posuzujeme z několika hledisek:

• Dle množství krevní ztráty.
• Dle rychlosti – akutní x chronické.
• Dle druhu - tepenné, žilní, kapilární, smíšené.
• Dle směru – zevní, vnitřní, z tělních otvorů.

Způsoby stavění krvácení:

• Žilní krvácení – tlakový obvaz, elevace končetiny.
• Tepenné krvácení – tlakový obvaz, stlačení, zaškrcení (vyjímečně).

Tlakové body
Tlakový bod je místo, ve kterém lze tepnu dobře vyhmatat a stlačit. Využíváme tyto tlakové body:

• Spánkový.
• Lícní.
• Krční.
• Podklíčkový.
• Pažní.
• Stehenní.
• Břišní.

Vnitřní krvácení
Vnitřní krvácení je velmi závažný stav. Může být úrazového a neúrazového charakteru. Vnitřní krvácení neúrazového charakteru je nebezpečné v tom, že může být odhaleno pozdě z důvodu nejasných, plíživých příznaků. V případě úrazového typu lze z mechanismu úrazu a poškození usuzovat, zda může být přítomno i vnitřní krvácení.

Krvácení z tělních otvorů
Jedná se o kombinaci zevního a vnitřního krvácení.
Krvácení z nosu – stisk kořene nosu v kombinaci s předklonem hlavy. Užití Gellasponu. Závažnější epistaxe vyžaduje ošetření na ORL.
Krvácení z ucha – sterilní krytí, poloha – uložení na stranu krvácejícího ucha.
Krvácení z dutiny ústní – využití krčního tlakového bodu, transport do nemocnice.
Krvácení z plic – hemoptoe, hemoptýza – poloha vpolosedě u pacienta při vědomí, případně Rautekova zotavovací poloha.
Krvácení z trávícího ústrojí – často z důvodu vředového onemocnění nebo krvácení z jícnových varixů – snaha o zástavu krvácení pomocí Sengstakenovy – Blakemoreovy sondy, transport.
Krvácení z močových cest.
Krvácení gynekologické – Trendelenburgova poloha.
Krvácení z konečníku.

Léčba v PNP:

• Stavění krvácení – viz výše.
• Autotrasnfuzní poloha.
• Zajištění žilního vstupu, doplnění krevního oběhu náhradními roztoky.
• Oxygenoterapie.
• Monitorace fyziologických funkcí, transport do nemocnice.

Poranění měkkých tkání hlavy a obličeje
Poranění oka
Při poranění oka musíme mít vždy na paměti, že se jedná o smyslový orgán, jehož funkce z důvodu poranění již nemusí být obnovena.

• Mechanické.
• Chemické.

Mechanické poranění oka – tupé poranění nebo penetrující. Tupé poranění je charakterizováno otokem, případně vysunutím bulbu, což je v případě retrobulbárního krvácení. Penetrující poranění oka – přítomnost cizího tělesa, bolest, nauzea, snížení zrakové ostrosti, nepravidelné zornice.

Léčba v PNP:

• Sterilní krytí obou očí (zabráníme tím pohybu očních bulbů.
• Cizí těleso zapíchnuté do očního bulbu nevytahujeme.
• Analgezie.

Chemické poranění oka - poleptání
Chemickou látkou poškozující oko může být kyselina nebo louh, přičemž poleptání louhem je závaznější, neboť způsobuje kolikvační nekrózu tkání a nebezpeční zasažení hlubších struktur.

Léčba v PNP:

• Výplach proudem vody dostatečně dlouhou dobu.
• Sterilní krytí obou očí.
• Transport do nemocnice.

Poranění lebky a CNS
Poranění lebky a CNS se mohou vyskytovat izolovaně nebo jsou součástí polytraumatu. Poranění mozku může být primární nebo sekundární, fokální nebo difuzní. Prognózu ovlivňuje několik faktorů:

• Věk pacienta.
• Lokalizace a rozsah poranění.
• Vývoj situace – bezvědomí, hypoxie, nitrolební hypertenze, edém mozku.

Zlomeniny kalvy
Závažnost poranění závisí na jeho rozsahu a typu. Zlomeniny kalvy mohou být lineární nebo impresivní, které nesou riziko infekce a mohou způsobovat následné poškození mozku.

Zlomeniny baze lební
Zlomeniny bývají provázeny krvácením do zevního zvukovodu, nosu, dutiny ústní. Nebezpečí aspirace. Možnost úniku mozkomíšního moku. Možná komunikace se středouším a paranazálními dutinami způsobuje riziko infekce, meningitidy.

Skalpace měkkých pokrývek lebních
Poranění často velmi silně krvácí. Může se rozvinout až šokový stav.

Léčba v PNP:

• Poranění hlavy ošetříme sterilním krytím.
• Dále postupujeme dle přítomných příznaků.
• Transport se zvýšenou polohou hlavy.
• Oxygenoterapie.
• Monitorace základních životních funkcí.

Kontuze mozku
Kromě funkčního postižení dochází i k anatomickému poškození tkání se vznikem poškozených ložisek (zhmoždění, krvácení). Rozsah poškození záleží na mechanizmu úrazu. Bezvědomí může a nemusí být přítomno. Stav se vyvíjí, postižená část – kontuzní ložiska ovlivňuje krvácení a edém, dochází k rozvoji nitrolební hypertenze, která je doprovázena poruchou vědomí různého stupně (sopor až kóma).

Léčba v PNP:

• Pacient při vědomí – postup jako u pacienta s komocí mozku.
• Bezvědomí – zajištění dýchacích cest.
• Zajištění žilního vstupu.
• Oxygenoterapie.
• Jsou – li přítomny křeče – antikonvulziva.
• Monitorace základních životních funkcí.

Sekundární poškození mozku
Mozková tkáň je zasažena nejen samotným traumatem, navíc je jeho stav zhoršován systémovou hypoxií a hypotenzí.
Nejčastější komplikace při úrazech hlavy jsou: edém a nitrolební krvácení/hematom.

Příznaky nitrolebního přetlaku:

• Poruchy vědomí - bezvědomí.
• Nauzea a zvracení.
• Poruchy základních životních funkcí – dýchání, krevní oběh.
• Anizokorie. Mydriáza na straně krvácení bez reakce na světlo.
• Poruchy hybnosti a cítivosti.
• Křeče.

Úrazy páteře a míchy se mohou vyskytovat jako izolované poranění nebo jako sdružené poranění. Při poranění hlavy je nutno vždy mít na paměti také možnost poranění krční páteře. Podle mechanizmu úrazu manipulovat s nemocnými v bezvědomí. Pokud lze předpokládat poškození páteře a míchy, je nutno k nemocným tak i přistupovat.

Příznaky:

• Anamnéza, mechanizmus úrazu.
• Lokální bolestivost, hmatná deformita.
• Neurologický deficit - poruchy motoriky a citlivosti (pozor dýchací svalstvo, sympatické dráhy pro srdce – spinální šok).

Léčba v PNP:

• Myslet na možnost poranění krční páteře – nasazení krčního límce.
• Vyproštění v neutrálním postavení páteře. Držení hlavy mezi dvěma dlaněmi lehkým tahem. Z transportních a vyprošťovacích pomůcek je využit scoop – rám, vakuová matrace.
• Monitorace základních životních funkcí.
• V případě neodkladné resuscitace a zajištění dýchacích cest neprovádět záklon hlavy.
• Zajištění žilního vstupu.
• Oxygenoterapie.
• Šetrný transport.
• Kortikoidy

Poranění hrudníku je častým typem poranění při dopravních nehodách. Vyskytuje se většinou v kombinaci s dalším poraněním. Poranění hrudníku může být zavřené x otevřené.

Zavřené poranění – je často provázeno mnohočetnými zlomeninami žeber, což vede k instabilitě hrudníku. Bývá provázeno bolestí, strachem a úzkostí a nedostatečným dýcháním. Mohou být poškozeny orgány dutiny hrudní – kontuze – plic, srdce, pneumo/hemotorax.

Otevřené poranění hrudníku – poškozena integrita hrudní stěny, zasažení orgánů dutiny hrudní:
Pneumotorax – otevřený x zavřený (ventilový), hemotorax.
Kontuze plic.
Kontuze srdce, tamponáda srdce.
Poranění ostatních orgánů mediastina.

Pneumotorax – otevřený x uzavřený x ventilový. Vniknutím vzduchu dochází k útlaku plicní tkáně až kolapsu plíce. Ventilový pneumotorax je nejnebezpečnější, ohrožuje pacienta na životě. Dochází k vniknutí vzduchu, který se hromadí v dutině hrudní. Dochází k útlaku plíce a přetlaku mediastina na opačnou stranu hrudníku.
Hemotorax – penetrující i nepenetrující trauma. Hemotorax vzniká krvácením do plic a pohrudniční dutiny. Nebezpečí útlaku hrudních orgánů.
Kontuze srdce – poranění je provázeno poruchami srdečního rytmu připomínající akutní infarkt myokardu. Diagnostika je obtížná.
Tamponáda srdce (hemoperikard) – již malé množství krve v osrdečníkovém vaku vyvolává příznaky. Bezprostřední ohrožení života. Příznaky: rozšířené krční žíly, hypotenze, tlumené ozvy. Cyanóza, paradoxní puls.

Příznaky dechové nedostatečnosti:

• Cyanóza.
• Pocení, úzkost, neklid.
• Zrychlené, namáhavé dýchání.
• Hypotenze, náplň krčních žil (ventilový pneumotorax, hemoperikard).
• Poruchy vědomí.

Léčba v PNP:

• Poloha v polosedě.
• Sterilní krytí, hrudní drenáž, ventilový pneumotorax – punkce (prst rukavice).
• Analgetika.
• Oxygenoterapie.
• V případě potřeby endotracheální intubace s umělou plicní ventilací (PEEP).
• Monitorace základních životních funkcí.
• Cizí tělesa neodstraňujeme!

Poranění břicha může být otevřené x zavřené.
Nejčastěji se jedná o dopravní úrazy. Dochází k poškození nitrobřišních orgánů, ale i orgánů retroperitonea. Zranění spojená s roztržením parenchymatózních orgánů jsou provázeny výraznými krevními ztrátami. Při poranění břicha vždy myslet na možnost nitrobřišního krvácení.

Otevřená poranění: bodná, sečná, střelná, řezná.

Zavřená poranění:

• tupý náraz, decelerace.
• Mechanická síla – kopnutí, úder.
• Pád z výšky (spojeno se zlomeninami pánve).
• Výbuch – tlaková vlna.

Ruptura sleziny je nejčastější poranění vedoucí ke vzniku hemoperitonea.
Ruptura jater je druhé nejčastější poranění spojené s velkými krevními ztrátami.
Ruptura trávicího ústrojí – nejčastěji poraněno tenké střevo. U žaludku záleží na jeho aktuální náplni. Nebezpeční vzniku peritonitidy.
Poranění pankreatu – izolovaně se vyskytuje sporadicky, většinou se jedná o sdružené poranění.
Poranění ledvin a močových cest – kontuze x ruptura. Poranění může vzniknout v různých částech vylučovacího systému. Často bývá spojeno s poraněním pánve.

Příznaky:

• Bolesti břicha.
• Úlevová poloha s pokrčenými končetinami.
• Nauzea, zvracení.
• Bolestivost při doteku břišní stěny, výrazné napětí břišní stěny.
• Známky šoku.

Léčba v PNP:

• Poloha s podloženými dolními končetinami (případně autotransfuzní poloha).
• Zajištění žilního vstupu.
• Monitorace základních životních funkcí.
• Oxygenoterapie.
• Doplnění objemu – infuzní terapie.
• Analgetika – jen při velkých bolestech, krátkodobá.
• Cizí tělesa – fixace, sterilní krytí.
• Šetrný transport.

Úrazy končetin jsou širokou skupinou úrazů zahrnující poranění měkkých struktur, šlach, kloubů, zlomeniny, amputace.

Luxace je nejčastějším typem úrazu kloubu, který se vyskytuje v rámci PNP. Dochází k oddálení částí, které tvoří kloub. V PNP se nesnažíme o repozici. Podstatná je imobilizace, úlevová poloha a šetrný transport do zdravotnického zařízení.

Příznaky:

• Nefyziologické postavení kloubu.
• Bolest.
• Porucha funkce kloubu.

Léčba v PNP:

• Nesnažíme se o repozici.
• Úlevová poloha.
• Fixace pomocí vakuové dlahy.
• Šetrný transport.
• Analgetika.

Zlomeniny – zavřené x otevřené.
Zlomeniny vznikají působením přímého nebo nepřímého násilí. U zlomenin dochází nejen k porušení celistvosti kosti, ale také poškození okolních měkkých tkání, krvácení. V případě otevřených zlomenin se navíc přidává riziko infekce. Zavřené zlomeniny dlouhých kostí a pánve jsou spojeny s výraznější krevní ztrátou, kterou je nutno hradit.

Příznaky:

• Jisté známky zlomeniny jsou:
  • Deformita končetiny.
  • Zřetelné úlomky kosti v otevřené ráně.
  • Patologická hybnost periferní části.
  • Krepitace.
• Nejisté známky zlomeniny:
  • Bolest spontánní x tlaková x tahová.
  • Hematom.
  • Otok, zduření.
  • Porucha funkce.

Léčba v PNP:

• Zástava krvácení – je – li přítomno (krvácení žilní x tepenné x smíšené).
• Ošetření rány.
• Fixace zlomeniny pomocí vakuové dlahy. V případě zlomenin dlouhých kostí se používají extenční dlahy. Kramerovy dlahy jsou ve voze jako záložní pro případ hromadného neštěstí. Správně provedená fixace je částečným řešením bolestivosti zranění. U zlomenin pánve se používá k fixaci pánevní spona.
• Analgetika.
• Monitorace základních životních funkcí.
• Zajištění žilního vstupu a doplnění krevního oběhu .
• Úlevová poloha.
• Šetrný transport.

Amputace – ztrátové poraněné vzniká působením značné síly vedoucí k oddělení periferní části těla od celku (části nebo celé končetiny/prstu). Vzniknou dvě části – pahýl + amputát. Při tomto druhu poranění je úkolem posádky PNP najít amputovanou část a dopravit ji společně s postiženým do nemocnice.

Léčba v PNP:

• Vlhké sterilní krytí rány (pahýlu) a jeho komprese, elevace. V případě nutnosti naložení turniketu – záznam času.
• Zajištění žilního vstupu.
• Analgosedace.
• Doplnění krevního oběhu.
• Případně zajištění dýchacích cest, UPV.
• Monitorace základních životních funkcí.
• Zajištění amputátu:
  • Ošetříme fyziologickým roztokem.
  • Zabalíme do sterilního materiálu – vlhké sterilní krytí. Takto zabalený amputát vložíme do mikrotenového sáčku, případně latexové rukavice a neprodyšně uzavřeme. Následně uložíme do nádoby s ledovou tříští – pitná voda + led v poměru 2:1. Optimální teplota 4^oC. V podmínkách přednemocniční neodkladné péče je to otázkou improvizace.
  • POZOR! Amputát nesmí zmrznout, oschnout, plavat – macerace, přijít do přímého kontaktu s ledovou tříští.
• Transport na chirurgické pracoviště dle spádu, případně na rekonstrukční chirurgii po předchozí domluvě.

Úrazy jsou stále významným podílem ve statistikách úmrtí v mladém a středním věku. Pojem polytrauma znamená závažné poranění několika systémů (nejméně však dvou systémů) a tělních dutin, které vede k bezprostřednímu ohrožení základních životních funkcí. K ohrožení na životě vede jedno dominantní poranění nebo kombinace dvou či více poranění, která izolovaně hrozbu nepředstavují.

Podle doporučeného postupu Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof je považován za závažný úraz takový úraz, který splňuje jakékoliv z následujících kritérií:

• První zjištěné GCS pod 13 nebo systolický tlak pod 90 nebo DF pod 10 nebo nad 29.
• Pronikající dutinové poranění, nestabilní hrudní stěna, nestabilní pánevní kruh, zlomeniny dvou a více dlouhých kostí (femur, humerus).
• Mechanizmus úrazového děje – pád z výše nad 6 metrů nebo násilí jiného mechanizmu, ale odpovídající intenzity, přejetí vozidlem, sražení vozidlem v rychlosti větší než cca 35 km/h, katapultován z vozidla, zaklínění ve vozidle, smrt spolujezdce, rotace vozidla přes střechu.
• Výbuch v uzavřeném prostoru, popálení/opaření nad cca 20% u dospělého resp. nad 5 – 15% u dětí v závislosti na věku. [11]

Při ošetřování pacienta s polytraumatem je třeba držet se zásad, které zvyšují šanci na přežití:

• Zabránění hypotenzi (snaha udržet TKsyst nad 90 resp. 110 mmHg).
• Zabránění hypoxii (snaha udržet SpO2 nad 90%).
• Zabránění hypotermii (snaha o udržení normotermie).
• Časový faktor – interval mezi okamžikem úrazu a předáním pacienta o místa definitivního ošetření by neměl přesáhnout 60 minut. [11]

Léčba v PNP:

• Prvotní vyšetření a životzachraňující výkony
  • „ABC“.
  • Zástava závažného zevního krvácení.
  • Zajištění dostatečné ventilace (podání kyslíku maskou x zavedení vzduchovodu x endotracheální intubace).
• Stabilizace C páteře límcem a vyproštění (šetrné vyproštění x zajištění základních životních funkcí x čas).
• Sekundární vyšetření a provedení dalších prioritních výkonů
  • Kontrola krvácení – komprese, imobilizace.
  • Zajištění žilního vstupu – maximálně 2 pokusy, poté instraoseální přístup.
  • Náhrada objemu k udržení krevního tlaku u kraniotraumat.
  • Komplexní monitoring.
    Prodlužování diagnostických a léčebných výkonů na místě je považováno za postup non – lege artis.
• Organizace zásahu a transport do traumacentra s cílem dosažení co nejkratšího možného času. [11]