1 Kazuistika pacienta s onemocněním dýchacího systému

Anamnéza a diagnóza – učitel

1.1 Sběr informací

1.1.1 Základní informace o nemocném

Iniciály:N. K.
Pohlaví:muž
Věk:66 let
Den hospitalizace:6
Důvod přijetí do nemocnice:pro zhoršení dušnosti a chronickou bronchitidu
Hlavní diagnóza:dušnost – dyspnoe, chronická bronchitida
Vedlejší diagnózy:
  • fibrilace síní dle EKG
  • fumator
  • encefalopatie vs toxonutritivní
  • centrální kvadruparéza na HK lehkého, na DKK těžkého stupně
  • svalová atrofie
  • hyperrreflexie
  • imobilizační syndrom
  • demence
  • St.p uroinfekce, léčeno ATB
  • anemie mírného stupě
  • Amaurosis OS, snížená zraková ostrost cca 1/50
  • abuzus alkoholu
  • dekubitus I.stupně na sakru
  • Fraktura palce na pravé noze
Operace:
  • šití dekubitu levé kyčli 2× 2016
  • Stp.p op. levého oka laserem 2015
  • St.p. operaci výrůstku na pravém zápěstí
Dieta:3G-základní strava geriatrická
Pohybový režim:4 (červená/D), nesoběstačný pacient, upoután na lůžko, neopouští lůžko
Alergie:žádné
Vyšetření:
  • EKG, hematologické a biologické vyšetření krve, vyšetření moči, vyšetření glykemie, měření vitálních funkcí, UZ plic a břicha
  • TK 140/90 mmHg
  • P – 85´
  • TT – 36,3 °C
  • D – 25/min

Terapie doma:

Název léku

Podání

Dávkování

Neurontin,100mg

Tbl, p.o.

1-1-1

Godasal,100mg

Tbl, p.o.

0-1-0

Nebivolol,5mg

Tbl, p.o.

½-0-0

Neurol/Zolpidem

Tbl, p.o.

0-0-1

Septilen

Inh.

Při dech. potížích

Atrovent

Inh.

Při dech. potížích

Brufen,400mg/Paralen,5000mg

Tbl, p.o.

Při bolesti

Terapie během hospitalizace: 

Název léku

Podání

Dávkování

Neurontin,100mg

Tbl, p.o.

1-1-1

Godasal,100mg

Tbl, p.o.

0-1-0

Nebivolol,5 mg

Tbl, p.o.

½-0-0

Paralen,500mg

Tbl, p.o.

1-1-1

Fraxiparine,0,8ml

s.c.

1-0-1 á 12 h (1100-2300)

Atrovent,2ml+2ml FR

inh.

1-1-1-1

Solu-Medrol,40mg

i.v.

1

FR 100ml +Augmentin 1g

i.v.

1-1-1 á 8 h (100-900-1700)

Metronidazol,500mg

i.v.

1-1-1 á 8 h

Biopron

Tbl, p.o.

1

FR 100ml + 1 amp.Helicid 40g

i.v.

1

Paxirazol, 1amp.

i.v.

1

1.1.2 Ošetřovatelská anamnéza – sběr informací dle modelu M. Gordonové

Vnímání zdravotního stavu

Pacient uvádí, že byl přivezen sanitou z důvodu zhoršení dušnosti. Pan říká, že strach a stres z nemoci, přitěžuje rodině a sám nevěří, že se to zlepší. Uvádí, že je smířen se svým aktuálním stavem. Říká, že sám neujde ani 5 m, pouze s pomocí jiné osoby nebo s kompenzační pomůckou. Je poté zadýchaný a malátný. Pacient je kuřák kouří 20cigaret za den již 55 let. Za den si zhruba 2 nealkoholická piva a 1-3 kávy. V domácí péči užívá léky na bolest, dýchání a na spaní. Dodržuje doporučení lékařů a se snaží omezit své závislosti.

Výživa a metabolismus

Pan bydlí se svou bývalou ženou v rodinném domě. Sám si neuvaří. Pacient v poslední době ztratil chuť k jídlu, ale říká, že paradoxně za posledních 6 měsíců přibral. Denně vypije přibližně 1-2 l tekutin (čaj, vodu, nealko pivo, káva) a nemá pocit žízně. Potravu přijímá normálně denně i přesto, že nemá vlastní chrup. Pán se nají a napije sám. Stěžuje si na žaludeční vředy. Pan váží 88 kg, měří 178 cm. Pacient udává, že mívá teplotu nižší.

Vylučování

Pacient si na WC dojde sám. Nemá problém s vylučováním moči, chodí denně zhruba na toaletu. Moč je bez zvláštního zabarvení a zápachu. Pacient uvádí, že je náchylný k zácpě a nepravidelnou stolici (chodí cca za 3 -4 dny). Stolice byla naposledy předchozí den.

Aktivita-cvičení

Pacient sděluje, že se se postaví sám a je schopen přejít k židli s pomocí jiného člověka nebo přidržováním se u rámu postele. Chůzi na delší vzdálenost nezvládne. Doma se prý pohyboval pomocí chodítka/ hole/jiné osoby. Rehabilituje sám na lůžku - krouživými pohyby v zápěstí nebo v kotníku. V nemocnici tráví čas sledováním TV či povídáním si s návštěvou. Pán velmi rád četl, ale kvůli slepotě vidí jen obrysy.

Spánek, odpočinek

Pacient se po probuzení cítí unaveně, nemůže moc v noci spát. Spí přerušovaně 5-6 h denně. Užívá léky na spaní. Večer nemůže usnout, protože strach z inkontinence moči. Čeká, se mu bude chtít na malou a poté usne. Relaxuje vzpomínáním nad tím, co prožil, rád se směje a rád vtipy.

Vnímání poznávání

Pán zhoršený sluch, ale nevyužívá žádných naslouchadel. Pán sděluje, že kde je a kolikátého je. Pacient tvrdí, že jednou za den se u něj dostaví apatie a jen leží a kouká do stropu. Paměť je přiměřeně věku. Pacient řekl, že byl na laserové operaci oka, ale nyní je skoro slepý a vnímá spíše jen obrysy. Pán si stěžuje na bolest celého těla, zejména na hrudníku a u lopatek. Za zmírňující faktory považuje medikamenty a vodorovnou polohu.

Sebe koncepce, sebeúcta

Na otázku Jsem: pacient odpověděl : „Prostě jsem.“ Emocionální rozpoložení pána dle jeho slov je občas na nervy. Představy o sobě nemá nic moc, spíš realistické, co je a kde je. Uvádí, že občas trpí pomatením, depresemi a studem vůči rodině. Svou hospitalizaci hodnotí jako přidělání práce a starosti rodině. Za změny a zhoršení kvality života považuje své nemoci, neschopnost se pohybovat a špatné vidění. Spokojenost se svým vzhledem uvedl pán 10 z 10 s usměvem.

Plnění rolí, mezilidské vztahy

Bydlí s bývalou ženou v rodinném domě. Nějak zvlášť velké problémy v rodině nejsou, ale dle slov pacienta: Co je doma, se řešit a zůstat doma.“ Reakce jeho rodiny na aktuální stav pana. jsou obavy, strach o to jak to s pacientem bude v budoucnu. Není jim to jedno. Rodina pána navštěvuje, nosí mu oblíbené pochoutky a povídá si s ním. Další kontakty pán udržuje telefonicky jednou za půl roku, a to s bývalými kolegy z poslední práce (vedoucí údržby ledové plochy HC Kometa Brno). Je velice citlivý a vnímavý na chování lidí. Lidi kolem vnímá buďto jako slušné lidi nebo jako „nezdvořáky“. „Člověk je buďto čestnej nebo zbabělec a nečestnej člověk.“

Sexualita, reprodukční schopnost

Pacient uvedl, že jíž sexuální život nevede. Dále se nechtěl vyjadřovat.

Stres, zátěžové situace, tolerance a jejich zvládání

Jako stresory pán označil náhlou změnu zdravotního stavu, zhoršení a hospotalizaci. Při otázce: „Jaká je obvyklá reakce na stres?“ Odpověděl se smíchem: Stresová….“ Se stresem se vyrovnává přemýšlením a vyrovnáním se s aktuálním problémem.

Víra, přesvedčení, hodnoty

Pán není věřící. Jeho životním cílem bylo vlastnít hotel (pocházel z hostinské rodiny), ale kvůli režimu to nešlo. Smysl jeho života byla práce a to, že ho jeho práce bavila. Zažil spoustu věcí a rád na vzpomínám. Nemůžu říct, že bych si život neužil.“ Mezi jeho koníčky patřila kytara, bicí, filmy, filmová tvorba a převážně četba. „Přečetl jsem snad všechno.“

Jiná

Pacienta trápí, že již nevidí svět tak jako předtím, nemůže číst a sledovat oblíbené filmy. Podotýká že se velice rád směje.

1.1.3 Základní screeningové vyšetření sestrou

Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena:Hygiena provedena jen s malou pomocí ošetřovatelského personálu, pacient je upravený, má upravené vlasy i oblečení.
Dutina ústní, nos:Dutina ústní bez chrupu, čistá sliznice bez známek dehydratace, nos čistý
Slyší šepot:ne
Přečte novinové písmo:ne
Má brýle:ne
Puls:85´, pravidelný, mělký
Dýchání:25´; pacient vykašlává nažloutlé  sputum
Krevní tlak:140/90 mm/Hg,
Tělesná teplota:36,3 ˚C
Nynější hmotnost:88 kg
Výška:178 cm
BMI:27,77
Stisk ruky:pevný, silný
Může zvednout tužku:ano, ale levou rukou jen nízko
Rozsah pohybu kloubů: pohyb omezen na levém rameni-stav po CMP
Svalová tuhost, pevnost: v normě
Kůže: lehce suchá, turgor v normě
Barva: fyziologická, europoidní
Kožní léze: nejsou
Dekubity: zahojený dekubitus na levém sakru
Chůze: s chodítkem, oporou okolních předmětu, ujde 3-4m
Držení těla: lehce shrbený
Chybění části těla: ne
Kanyly intravenózní: ano
Odsávání: ne
Vývod/cévky: ne
Orientace: pacient orientován v čase, místě, osobě
Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): ano
Řeč a způsob vyjadřování: srozumitelná, plynulá řeč
Úroveň slovní zásoby: dobrá
Oční kontakt: snaha o oční kontakt, pacient viděl obrysy, snažil se koukat jejich směrem
Rozsah pozornosti: odvádí pozornost k historkám ze života, ale vrátí se k tématu
Nervozita: 1 – bez znatelné nervozity, uvolněný rozhovor
Asertivní/pasivní: 1 – asertivní
Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna: spolupráci mezi členy nemohu posoudit, není přítomen žádný člen rodiny

1.1.4 Testovací metody a škály

SEBEPÉČE: Schopnost sebepéče (0 – zcela soběstačný, 1 – vyžaduje pomocný prostředek, 2 – minimální dopomoc, 3 – potřebuje pomoc nebo dohled jiné osoby, 4 -potřebuje úplný dohled, 5 – zcela závislý)

Schopnost

Hodnocení

Schopnost se najíst

0

Schopnost umýt se

2

Schopnost vykoupat se

4

Schopnost upravit se

1

Celková pohyblivost

5

Schopnost dojít na WC

3

Schopnost obléci se

4

Schopnost pohybu na lůžku

0

Schopnost udržování domácnosti

5

Schopnost nakoupit si

5

Schopnost uvařit si

5

GLASGOW COMA SCALE

ČinnostProvedeníBody

Otevření očí

Spontánní

4

Na oslovení

3

Při bolesti

2

Bez reakce

1

Slovní odpověď

Orientovaná

5              

Zmatená

4

Nekomunikuje

3

Nesrozumitelná

2

Zcela chybí

1

Reakce na bolest

Pohyb na příkaz

6

Lokalizace podnětu

5

Únik od podnět

4

Necílená reflexe

3

Necílená extenze

2

nereaguje

1

Celkem

14 bodů

15 bodů Plné vědomí
14–13 bodů Lehká porucha vědomí
12–9 bodů Střední porucha vědomí
8–3 body Závažná porucha vědom

ADL (ACTIVITY DAILY LIVING) PODLE BARTHELOVÉ

Činnost

Provedení činnosti

Bodové ohodnocení

Příjem potravy a tekutin

Samostatně bez pomoci     

S pomocí

Neprovede

10

5

0

Oblékání

Samostatně bez pomoci

S pomocí

Neprovede

10

5

0

Koupání

Samostatně nebo s pomocí

Neprovede

5

0

Osobní hygiena

Samostatně nebo s pomocí

Neprovede

5

0

Kontinence moči

Plně kontinentní

Občas inkontinentní

Trvale inkontinentní

10

5

0

Kontinence stolice

Plně kontinentní

Občas inkontinentní

Trvale inkontinentní

10

5

0

Použití WC

Samostatně bez pomoci

S pomocí

Neprovede

10

5

0

Přesun lůžko-židle

Samostatně bez pomoci

S malou pomocí

Vydrží sedět

neprovede

15

10

5

0

Chůze po rovině

Samostatně nad 50 m

S pomocí 50 m

Na vozíku 50 m

neprovede

15

10

5

0

Chůze po schodech

Samostatně bez pomoci

S pomocí

Neprovede

10

5

0

Celkem

60 b.

ADL 1-100 bodů nezávislý
ADL 2-65−95 bodů lehká závislost
ADL 3-45−60 bodů závislost středního stupně
ADL 4-0−40 bodů vysoce závislý

IADL (INSTRUMENTAL AKTIVITY DAILY LIVING):

Činnost

Provedení činnosti

Body

Jízda dopravním prostředkem

Zcela samostatně

S pomocí nebo doprovodem druhé osoby

Neschopen, pouze převoz (sanita, automobil)

10

5

0

Nákup potravin

Zcela samostatně

S pomocí druhé osoby

Neschopen

10

5

0

Uvaření

Samostatně celé jídlo

Sám si jídlo ohřeje

Neschopen

10

5

0

Domácí práce

Zcela samostatně

S pomocí druhé osoby

Neschopen

10

5

0

Vyprání osobního prádla

Zcela samostatně

S pomocí druhé osoby

Neschopen

10

5

0

Telefonování

Samostatně vyhledá čísla v seznamu, zvedne telefon a adekvátně reaguje

Potřebuje pomoc při vytáčení a vyhledávání čísla

Neschopen

10

5

0

Užívání léků

Samostatně užívá léky v určenou dobu

S pomocí druhé osoby

Neschopen

10

5

0

Odesílání peněz na poště nebo zacházení s kartou

Zcela samostatně

S pomocí druhé osoby

Neschopen

10

5

0

Celkem

10 b

0-40 bodů – nesoběstačnost v instrumentálních aktivitách denního života


HODNOCENÍ RIZIKA PÁDU DLE CONLEYOVÉ, UPRAVENO JURÁSKOVOU

Anamnéza

dezorientace, demence, deprese

3

více než 65 let

2

pád v anamnéze

1

pobyt 24 h po přijetí

1

porucha zraku, sluchu

1

medikamenty (diuretika, narkotika,

psychotropní léky, hypnotika, tranquilizery,

antidepresiva, antihypertenziva)

1

Vyšetření

soběstačnost – úplná

0

soběstačnost – částečná

2

Nesoběstačnost

3

schopnost spolupráce – spolupracuje

0

schopnost spolupráce-částečně

spolupracuje

1

nespolupracuje

2

Přímý dotaz

Závratě

3

nucení na močení v noci

1

noční buzení

1

Celkem

10 bodů

0–4 body Bez rizika
5–13 bodů Střední riziko
14–19 bodů Vysoké riziko


HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ (ROZŠÍŘENÁ STUPNICE NORTONOVÉ)

Schopnost spolupráceVěkStav pokožkyDalší nemoci Tělesný stav

Úplná

4

Do 10

4

Normální

4

žádné

4

Dobrý

4

Malá

3

Do 30

3

Alergie

3

DM,

teplota, anemie..

3

Zhoršený

3

Částečná

2

Do 60

2

Vlhká

2

Ucpávání cév, obezita..

2

Špatný

2

Žádná

1

60+

1

Suchá

1

karcinom

1

Velmi špatný

1

Stav vědomí

Pohyblivost

Inkontinence

Aktivita

Dobrý

4

Úplná

4

Není

4

chodí

4

Apatický

3

Částečně omezena

3

Občas

3

doprovod

3

Zmatený

2

Velmi omezena

2

Převážně močová

2

sedačka

2

Bezvědomí

1

žádná

1

Stolice i moč

1

Upoután na lůžko

1

25─24 bodů Nízké riziko
23─19 bodů Střední riziko
18─14 bodů Vysoké riziko
13─9 bodů Velmi vysoké riziko


ŠKÁLA PRO HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY

Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruše přijmu potravy?

ano, výrazně

jen mírně

ne

0

1

2

Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce?

Více než 3 kg

Není přesný údaj

1-3 kg

Nebyl úbytek hmotnosti

0

1

2

3

Pohyblivost/ mobilita

upoután na lůžko/vozík

pohyb jen po místnosti

vychází z bytu

0

1

2

Prodělal v posledních 3 měsících akutní onemocnění, úraz, psych. trauma?

Ano

Ne

0

2

Psychický stav

těžká demence nebo deprese

mírná demence nebo

deprese

normální stav, bez

psychické poruchy

0

1

2

BMI

BMI <19

BMI 19 až <21

BMI 21 až <23

BMI 23 nebo více

0

1

2

3

Celkem

11

12–14 b stav výživy dobrý, normální nález, není nutné další vyšetřen
11 bodů a méně – možná porucha výživy, doplňte další vyšetření ke zhodnocení stavu výživy

Váha: -19

Vyberte diagnózy

Dostupné diagnózy

Domény:

    Vybrané diagnózy