Iniciály: | N. K. |
Pohlaví: | muž |
Věk: | 66 let |
Den hospitalizace: | 6 |
Důvod přijetí do nemocnice: | pro zhoršení dušnosti a chronickou bronchitidu |
Hlavní diagnóza: | dušnost – dyspnoe, chronická bronchitida |
Vedlejší diagnózy: |
|
Operace: |
|
Dieta: | 3G-základní strava geriatrická |
Pohybový režim: | 4 (červená/D), nesoběstačný pacient, upoután na lůžko, neopouští lůžko |
Alergie: | žádné |
Vyšetření: |
|
Terapie doma:
Název léku | Podání | Dávkování |
Neurontin,100mg | Tbl, p.o. | 1-1-1 |
Godasal,100mg | Tbl, p.o. | 0-1-0 |
Nebivolol,5mg | Tbl, p.o. | ½-0-0 |
Neurol/Zolpidem | Tbl, p.o. | 0-0-1 |
Septilen | Inh. | Při dech. potížích |
Atrovent | Inh. | Při dech. potížích |
Brufen,400mg/Paralen,5000mg | Tbl, p.o. | Při bolesti |
Terapie během hospitalizace:
Název léku | Podání | Dávkování |
Neurontin,100mg | Tbl, p.o. | 1-1-1 |
Godasal,100mg | Tbl, p.o. | 0-1-0 |
Nebivolol,5 mg | Tbl, p.o. | ½-0-0 |
Paralen,500mg | Tbl, p.o. | 1-1-1 |
Fraxiparine,0,8ml | s.c. | 1-0-1 á 12 h (1100-2300) |
Atrovent,2ml+2ml FR | inh. | 1-1-1-1 |
Solu-Medrol,40mg | i.v. | 1 |
FR 100ml +Augmentin 1g | i.v. | 1-1-1 á 8 h (100-900-1700) |
Metronidazol,500mg | i.v. | 1-1-1 á 8 h |
Biopron | Tbl, p.o. | 1 |
FR 100ml + 1 amp.Helicid 40g | i.v. | 1 |
Paxirazol, 1amp. | i.v. | 1 |
Pacient uvádí, že byl přivezen sanitou z důvodu zhoršení dušnosti. Pan říká, že má strach a stres z nemoci, přitěžuje rodině a sám nevěří, že se to zlepší. Uvádí, že je smířen se svým aktuálním stavem. Říká, že už sám neujde ani 5 m, pouze s pomocí jiné osoby nebo s kompenzační pomůckou. Je poté zadýchaný a malátný. Pacient je kuřák kouří 20cigaret za den již 55 let. Za den si dá zhruba 2 nealkoholická piva a 1-3 kávy. V domácí péči užívá léky na bolest, dýchání a na spaní. Dodržuje doporučení lékařů a se snaží omezit své závislosti.
Pan bydlí se svou bývalou ženou v rodinném domě. Sám si neuvaří. Pacient v poslední době ztratil chuť k jídlu, ale říká, že paradoxně za posledních 6 měsíců přibral. Denně vypije přibližně 1-2 l tekutin (čaj, vodu, nealko pivo, káva) a nemá pocit žízně. Potravu přijímá normálně 4× denně i přesto, že nemá vlastní chrup. Pán se nají a napije sám. Stěžuje si na žaludeční vředy. Pan váží 88 kg, měří 178 cm. Pacient udává, že mívá teplotu nižší.
Pacient si na WC dojde sám. Nemá problém s vylučováním moči, chodí denně zhruba 3× na toaletu. Moč je bez zvláštního zabarvení a zápachu. Pacient uvádí, že je náchylný k zácpě a má nepravidelnou stolici (chodí cca 1× za 3 -4 dny). Stolice byla naposledy předchozí den.
Pacient sděluje, že se se postaví sám a je schopen přejít k židli s pomocí jiného člověka nebo přidržováním se u rámu postele. Chůzi na delší vzdálenost nezvládne. Doma se prý pohyboval pomocí chodítka/ hole/jiné osoby. Rehabilituje sám na lůžku - krouživými pohyby v zápěstí nebo v kotníku. V nemocnici tráví čas sledováním TV či povídáním si s návštěvou. Pán velmi rád četl, ale kvůli slepotě vidí už jen obrysy.
Pacient se po probuzení cítí unaveně, nemůže moc v noci spát. Spí přerušovaně 5-6 h denně. Užívá léky na spaní. Večer nemůže usnout, protože má strach z inkontinence moči. Čeká, až se mu bude chtít na malou a poté usne. Relaxuje vzpomínáním nad tím, co prožil, rád se směje a má rád vtipy.
Pán má zhoršený sluch, ale nevyužívá žádných naslouchadel. Pán sděluje, že ví kde je a kolikátého je. Pacient tvrdí, že jednou za den se u něj dostaví apatie a jen leží a kouká do stropu. Paměť je přiměřeně věku. Pacient řekl, že byl na laserové operaci oka, ale nyní je skoro slepý a vnímá spíše jen obrysy. Pán si stěžuje na bolest celého těla, zejména na hrudníku a u lopatek. Za zmírňující faktory považuje medikamenty a vodorovnou polohu.
Na otázku Jsem: pacient odpověděl : „Prostě jsem.“ Emocionální rozpoložení pána dle jeho slov je občas na nervy. Představy o sobě nemá nic moc, spíš realistické, ví co je a kde je. Uvádí, že občas trpí pomatením, depresemi a studem vůči rodině. Svou hospitalizaci hodnotí jako přidělání práce a starosti rodině. Za změny a zhoršení kvality života považuje své nemoci, neschopnost se pohybovat a špatné vidění. Spokojenost se svým vzhledem uvedl pán 10 z 10 s usměvem.
Bydlí s bývalou ženou v rodinném domě. Nějak zvlášť velké problémy v rodině nejsou, ale dle slov pacienta: „ Co je doma, má se řešit a zůstat doma.“ Reakce jeho rodiny na aktuální stav pana. jsou obavy, strach o to jak to s pacientem bude v budoucnu. Není jim to jedno. Rodina pána navštěvuje, nosí mu oblíbené pochoutky a povídá si s ním. Další kontakty pán udržuje telefonicky jednou za půl roku, a to s bývalými kolegy z poslední práce (vedoucí údržby ledové plochy HC Kometa Brno). Je velice citlivý a vnímavý na chování lidí. Lidi kolem vnímá buďto jako slušné lidi nebo jako „nezdvořáky“. „Člověk je buďto čestnej nebo zbabělec a nečestnej člověk.“
Pacient uvedl, že jíž sexuální život nevede. Dále se nechtěl vyjadřovat.
Jako stresory pán označil náhlou změnu zdravotního stavu, zhoršení a hospotalizaci. Při otázce: „Jaká je obvyklá reakce na stres?“ Odpověděl se smíchem: „ Stresová….“ Se stresem se vyrovnává přemýšlením a vyrovnáním se s aktuálním problémem.
Pán není věřící. Jeho životním cílem bylo vlastnít hotel (pocházel z hostinské rodiny), ale kvůli režimu to nešlo. Smysl jeho života byla práce a to, že ho jeho práce bavila. Zažil spoustu věcí a rád na ně vzpomínám. „ Nemůžu říct, že bych si život neužil.“ Mezi jeho koníčky patřila kytara, bicí, filmy, filmová tvorba a převážně četba. „Přečetl jsem snad všechno.“
Pacienta trápí, že již nevidí svět tak jako předtím, nemůže číst a sledovat oblíbené filmy. Podotýká že se velice rád směje.
Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: | Hygiena provedena jen s malou pomocí ošetřovatelského personálu, pacient je upravený, má upravené vlasy i oblečení. |
Dutina ústní, nos: | Dutina ústní bez chrupu, čistá sliznice bez známek dehydratace, nos čistý |
Slyší šepot: | ne |
Přečte novinové písmo: | ne |
Má brýle: | ne |
Puls: | 85´, pravidelný, mělký |
Dýchání: | 25´; pacient vykašlává nažloutlé sputum |
Krevní tlak: | 140/90 mm/Hg, |
Tělesná teplota: | 36,3 ˚C |
Nynější hmotnost: | 88 kg |
Výška: | 178 cm |
BMI: | 27,77 |
Stisk ruky: | pevný, silný |
Může zvednout tužku: | ano, ale levou rukou jen nízko |
Rozsah pohybu kloubů: | pohyb omezen na levém rameni-stav po CMP |
Svalová tuhost, pevnost: | v normě |
Kůže: | lehce suchá, turgor v normě |
Barva: | fyziologická, europoidní |
Kožní léze: | nejsou |
Dekubity: | zahojený dekubitus na levém sakru |
Chůze: | s chodítkem, oporou okolních předmětu, ujde 3-4m |
Držení těla: | lehce shrbený |
Chybění části těla: | ne |
Kanyly intravenózní: | ano |
Odsávání: | ne |
Vývod/cévky: | ne |
Orientace: | pacient orientován v čase, místě, osobě |
Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): | ano |
Řeč a způsob vyjadřování: | srozumitelná, plynulá řeč |
Úroveň slovní zásoby: | dobrá |
Oční kontakt: | snaha o oční kontakt, pacient viděl obrysy, snažil se koukat jejich směrem |
Rozsah pozornosti: | odvádí pozornost k historkám ze života, ale vrátí se k tématu |
Nervozita: | 1 – bez znatelné nervozity, uvolněný rozhovor |
Asertivní/pasivní: | 1 – asertivní |
Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna: | spolupráci mezi členy nemohu posoudit, není přítomen žádný člen rodiny |
SEBEPÉČE: Schopnost sebepéče (0 – zcela soběstačný, 1 – vyžaduje pomocný prostředek, 2 – minimální dopomoc, 3 – potřebuje pomoc nebo dohled jiné osoby, 4 -potřebuje úplný dohled, 5 – zcela závislý)
Schopnost | Hodnocení |
---|---|
Schopnost se najíst | 0 |
Schopnost umýt se | 2 |
Schopnost vykoupat se | 4 |
Schopnost upravit se | 1 |
Celková pohyblivost | 5 |
Schopnost dojít na WC | 3 |
Schopnost obléci se | 4 |
Schopnost pohybu na lůžku | 0 |
Schopnost udržování domácnosti | 5 |
Schopnost nakoupit si | 5 |
Schopnost uvařit si | 5 |
GLASGOW COMA SCALE
Činnost | Provedení | Body |
---|---|---|
Otevření očí | Spontánní | 4 |
Na oslovení | 3 | |
Při bolesti | 2 | |
Bez reakce | 1 | |
Slovní odpověď | Orientovaná | 5 |
Zmatená | 4 | |
Nekomunikuje | 3 | |
Nesrozumitelná | 2 | |
Zcela chybí | 1 | |
Reakce na bolest | Pohyb na příkaz | 6 |
Lokalizace podnětu | 5 | |
Únik od podnět | 4 | |
Necílená reflexe | 3 | |
Necílená extenze | 2 | |
nereaguje | 1 | |
Celkem | 14 bodů |
15 bodů Plné vědomí
14–13 bodů Lehká porucha vědomí
12–9 bodů Střední porucha vědomí
8–3 body Závažná porucha vědom
ADL (ACTIVITY DAILY LIVING) PODLE BARTHELOVÉ
Činnost | Provedení činnosti | Bodové ohodnocení |
---|---|---|
Příjem potravy a tekutin | Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede | 10 5 0 |
Oblékání | Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede | 10 5 0 |
Koupání | Samostatně nebo s pomocí Neprovede | 5 0 |
Osobní hygiena | Samostatně nebo s pomocí Neprovede | 5 0 |
Kontinence moči | Plně kontinentní Občas inkontinentní Trvale inkontinentní | 10 5 0 |
Kontinence stolice | Plně kontinentní Občas inkontinentní Trvale inkontinentní | 10 5 0 |
Použití WC | Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede | 10 5 0 |
Přesun lůžko-židle | Samostatně bez pomoci S malou pomocí Vydrží sedět neprovede | 15 10 5 0 |
Chůze po rovině | Samostatně nad 50 m S pomocí 50 m Na vozíku 50 m neprovede | 15 10 5 0 |
Chůze po schodech | Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede | 10 5 0 |
Celkem | 60 b. |
ADL 1-100 bodů nezávislý
ADL 2-65−95 bodů lehká závislost
ADL 3-45−60 bodů závislost středního stupně
ADL 4-0−40 bodů vysoce závislý
IADL (INSTRUMENTAL AKTIVITY DAILY LIVING):
Činnost | Provedení činnosti | Body |
---|---|---|
Jízda dopravním prostředkem | Zcela samostatně S pomocí nebo doprovodem druhé osoby Neschopen, pouze převoz (sanita, automobil) | 10 5 0 |
Nákup potravin | Zcela samostatně S pomocí druhé osoby Neschopen | 10 5 0 |
Uvaření | Samostatně celé jídlo Sám si jídlo ohřeje Neschopen | 10 5 0 |
Domácí práce | Zcela samostatně S pomocí druhé osoby Neschopen | 10 5 0 |
Vyprání osobního prádla | Zcela samostatně S pomocí druhé osoby Neschopen | 10 5 0 |
Telefonování | Samostatně vyhledá čísla v seznamu, zvedne telefon a adekvátně reaguje Potřebuje pomoc při vytáčení a vyhledávání čísla Neschopen | 10 5 0 |
Užívání léků | Samostatně užívá léky v určenou dobu S pomocí druhé osoby Neschopen | 10 5 0 |
Odesílání peněz na poště nebo zacházení s kartou | Zcela samostatně S pomocí druhé osoby Neschopen | 10 5 0 |
Celkem | 10 b |
0-40 bodů – nesoběstačnost v instrumentálních aktivitách denního života
HODNOCENÍ RIZIKA PÁDU DLE CONLEYOVÉ, UPRAVENO JURÁSKOVOU
Anamnéza | dezorientace, demence, deprese | 3 |
více než 65 let | 2 | |
pád v anamnéze | 1 | |
pobyt 24 h po přijetí | 1 | |
porucha zraku, sluchu | 1 | |
medikamenty (diuretika, narkotika, psychotropní léky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva) | 1 | |
Vyšetření | soběstačnost – úplná | 0 |
soběstačnost – částečná | 2 | |
Nesoběstačnost | 3 | |
schopnost spolupráce – spolupracuje | 0 | |
schopnost spolupráce-částečně spolupracuje | 1 | |
nespolupracuje | 2 | |
Přímý dotaz | Závratě | 3 |
nucení na močení v noci | 1 | |
noční buzení | 1 | |
Celkem | 10 bodů |
0–4 body Bez rizika
5–13 bodů Střední riziko
14–19 bodů Vysoké riziko
HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ (ROZŠÍŘENÁ STUPNICE NORTONOVÉ)
Schopnost spolupráce | Věk | Stav pokožky | Další nemoci | Tělesný stav | |||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Úplná | 4 | Do 10 | 4 | Normální | 4 | žádné | 4 | Dobrý | 4 |
Malá | 3 | Do 30 | 3 | Alergie | 3 | DM, teplota, anemie.. | 3 | Zhoršený | 3 |
Částečná | 2 | Do 60 | 2 | Vlhká | 2 | Ucpávání cév, obezita.. | 2 | Špatný | 2 |
Žádná | 1 | 60+ | 1 | Suchá | 1 | karcinom | 1 | Velmi špatný | 1 |
Stav vědomí | Pohyblivost | Inkontinence | Aktivita | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Dobrý | 4 | Úplná | 4 | Není | 4 | chodí | 4 |
Apatický | 3 | Částečně omezena | 3 | Občas | 3 | doprovod | 3 |
Zmatený | 2 | Velmi omezena | 2 | Převážně močová | 2 | sedačka | 2 |
Bezvědomí | 1 | žádná | 1 | Stolice i moč | 1 | Upoután na lůžko | 1 |
25─24 bodů Nízké riziko
23─19 bodů Střední riziko
18─14 bodů Vysoké riziko
13─9 bodů Velmi vysoké riziko
ŠKÁLA PRO HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY
Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruše přijmu potravy? |
ano, výrazně jen mírně ne |
0 1 2 |
Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce? |
Více než 3 kg Není přesný údaj 1-3 kg Nebyl úbytek hmotnosti |
0 1 2 3 |
Pohyblivost/ mobilita |
upoután na lůžko/vozík pohyb jen po místnosti vychází z bytu |
0 1 2 |
Prodělal v posledních 3 měsících akutní onemocnění, úraz, psych. trauma? |
Ano Ne |
0 2 |
Psychický stav |
těžká demence nebo deprese mírná demence nebo deprese normální stav, bez psychické poruchy |
0 1 2 |
BMI |
BMI <19 BMI 19 až <21 BMI 21 až <23 BMI 23 nebo více |
0 1 2 3 |
Celkem | 11 |
12–14 b stav výživy dobrý, normální nález, není nutné další vyšetřen
11 bodů a méně – možná porucha výživy, doplňte další vyšetření ke zhodnocení stavu výživy
Váha: -19
Domény: