8 Kazuistika pacienta s onemocněním žláz s vnitřní sekrecí

Anamnéza a diagnóza – učitel

8.1 Sběr informací

8.1.1 Základní informace o nemocném

Iniciály:A. P.
Pohlaví:žena
Věk:22 let
Den hospitalizace:2
Důvod hospitalizace:úzkost, dyspepsie horního typu, bolest epigastriu
Základní a vedlejší diagnózy:tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu
Dieta:3
Pohybový režim:B – 2 (zelená, chodící nemocný, volný pohyb po oddělení)
Absolvovaná vyšetření:EKG, P a TK, biochemie krve a moči, hematologie krve, ultrazvuk břicha a štítné žlázy
Invazivní vstupy:0
Terapie doma:žádná
Terapie v nemocnici:Thyrozol 10 mg  1- 1-1 tbl.

8.1.2 Ošetřovatelská anamnéza – sběr informací dle modelu M. Gordonové

Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví

Pacientka uvádí, že její obtíže začaly asi před dvěma měsíci. Doposud nebyla nemocná. Svoje onemocnění spojuje se zvýšeným stresem, který nastal z důvodu propuštění ze zaměstnání. Pře začátkem potíží aktivně sportovala. Snaží se dle jejích slov žít zdravím životním stylem, nekouří a alkohol pije jen příležitostně. Užívání drog neguje.

Výživa a metabolismus

Pacientka dietu č. 3. Za poslední dva měsíce zhubla o 10 kg, což připisuje zvýšenému stresu ze ztráty zaměstnání. Nedaří se ztrátu hmotnosti snížit, i když hodně. A. P. dle jejích slov 5 x denně. Preferuje maso a zeleninu. Sladké ráda nemá. Žádné doplňky stravy neužívá. Za den vypije cca 2,5 l tekutin. Nejraději pije vodu a čaj. Kávu pije 1 x za den. Kůže je suchá bez zjevných defektů. Nehty se dle jejích slov lámou a v poslední době pozorovala zvýšené vypadávání vlasů.

Vylučování

Pacientka uvádí pravidelné vylučování moči a stolice. Stolice je normální, bez patologických příměsí. Dříve chodila pacientka na stolici 1x za dva dny nyní chodí častěji a to 2 x za den. Moč je fyziologické barvy, charakteristického zápachu, bez příměsí. Vylučovat chodí pacientka bez problémů sama na toaletu. Pacientka nikdy neužívala v minulosti projímací prostředky. Pacientka nepociťuje nadměrné pocení a sama v dostatečné míře přijímá tekutiny.

Aktivita a odpočinek

A. P. uvádí pocit únavy, „slabých nohou a motání hlavy“. Přesto ji něco nutí, k nějaké činnosti neumí si v současné době odpočinout. Před začátkem obtíží pacientka ve volném čase hrála volejbal, nyní nebyla na tréningu 2 měsíce. Žije ve společné domácnosti s rodiči a podílí se aktivně na vedení domácnosti.

Spánek a odpočinek

Pacientka nespává během dne, jen v noci. Spánek - občas se během noci budí. Celková doba spánku je 5 hodin denně. Ráno se cítí unavená. Léky na podporu spánku nikdy nebrala a ani nebere.

Vnímání, poznání

Pacientka je orientovaná časem, místem i prostorem, bez poruch smyslového vnímání. Slovní vyjádření je plynulé, slovní zásoba bohatá, myšlení na výborné úrovni. Stále přetrvává mírná bolest v epigastriu. Na vizuální numerické škále ji pacientka hodnotí na stupni dva.

Sebekoncepce, sebeúcta

Pacientka se necítí dobře, pociťuje úzkost depresi. A. P. uvádí, že před tím taková nebyla. Pacientka se velmi těší domů, ale na pobyt v nemocnici si nijak nestěžuje, doufá, že v nemocnici pomohou. Doma se nemusí spoléhat jen na sebe, ale také na rodinu, která je ochotná se vším pomoci. Pacientka uvádí, že je otevřený typ, ráda si povídá a tráví čas se svými přáteli.

Plnění rolí, mezilidské vztahy

Pacientka žije se svými rodiči. přítele. Všichni ji navštívili a mají o starost. Se svými rodiči žije v harmonickém vztahu, navzájem si pomáhají a respektují. Nikdy se v rodině nevyskytly nějaké problémy. Mrzí ji, že byla propuštěna ze zaměstnání, kde si s kolegy rozuměla.

Sexualita, reprodukční schopnost

Pacientka doposud neprodělala žádný potrat ani porod. Menstruaci od svých 15 let bez premenstruační tenze. Hormonální antikoncepci užívá. Samovyšetření prsu neprovádí. Na gynekologické prohlídky chodí pravidelně. Další dotazy na sexuální život nebyly položeny.

Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance

Největším stresem bylo pro ni před dvěma měsíci propuštění ze zaměstnání. Propuštění ze zaměstnání neočekávala, pracovala v bance. Nyní je na úřadu práce, ale za měsíc by měla nastoupit do nového zaměstnání na stejnou pozici, ale u jiné banky. Vznik svých obtíží připisuje právě tomuto propuštění z práce. Do této doby si myslela, že se stresem se umí vypořádat lépe.

Víra, přesvědčení, životní hodnoty

Pacientka uvádí, že nebyla vychována k víře a na toto téma nechce dále hovořit. Největší prioritou je pro ni nyní, aby se cítila stejně, než začaly zdravotní obtíže před dvěma měsíci.

Jiné

Během dotazování pacientka působila velmi unaveným dojmem.

8.1.3 Základní screeningové vyšetření sestrou

Celkový vzhled, úprava, hygiena: čistá, upravená, hygiena samostatně
Dutina ústní a nos: dutina ústní čistá, sliznice narůžovělé, prokrvené, bez defektů, nos čistý a průchodný, bez sekrece
Zubní náhrada: není
Slyší šepot: ano
Přečte novinové písmo: ano
Má brýle: ne, ani do dálky, ani na čtení
Puls: 110’
Dýchání: 17/min, bez slyšení pískotů
Krevní tlak: 140/90
Stisk ruky: pevný
Může zvednout tužku: ano
Rozsah pohybu kloubů: normální, dobrý
Svalová tuhost/ pevnost: svaly pevné
Kůže: kožní turgor v normě, kůže sušší zejména na DK
Barva: světle růžová
Kožní léze: bez kožních defektů a dekubitů
Riziko dekubitů (podle stupnice Nortonové): viz přílohy
Chůze: normální až pomalá
Držení těla: v normě, vzpřímené
Chybění části těla: ne
Kód pro funkční úroveň 0-5:

Schopnost najíst se: 0
Umýt se: 0
Vykoupat se: 0                                                         
Celkový pohyb: 0
Schopnost dojít na toaletu: 0                                  
Pohyb na lůžku: 0
Schopnost obléknout se: 0                          
Uvařit si: 0
Nakoupit si: 0                                   
Udržování domácnosti: 0

Kanyly intravenózní: žádné
Vývody/cévky: žádné
Odsávání: ne
Jiné: žádné
Nynější hmotnost: 41 kg
Výška: 160 cm
Tělesná teplota: 36,7 °C
Orientace: orientovaná místem, prostorem i časem
Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): pacientka chápe podstatu myšlenek a kladených otázek
Řeč, způsob vyjadřování: řeč je plynulá, způsob vyjadřování je na vyšší úrovni
Hlas a způsob řeči: srozumitelná řeč, jasná, hlas silný a pevný
Úroveň slovní zásoby: vysoká úroveň
Oční kontakt: udržuje
Rozsah pozornosti (odvádění, rozptylování): norma, pacientka se nenechá rozptylovat
Nervozita (rozrušení nebo uvolnění) rozsah 1-5: 1 – 2
Asertivní nebo pasivní – rozsah 1-5: 1 - asertivní
Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna: blízká osoba nebyla přítomna

8.1.4 Testovací metody a škály

GLASGOWSKÁ STUPNICE HLOUBKY BEZVĚDOMÍ (GCS = GLASGOW COMA SCALE)

Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí

OblastČinnostOdpověďSkóre

1.

Otevření očí

spontánní

4

na oslovení

3

na bolest

2

bez reakce

1

2.

Slovní odpověď

orientovaný

5

zmatený

4

nekomunikuje

3

nesrozumitelné zvuky

2

žádná odpověď

1

3.

Reakce na bolest

provede na příkaz pohyb

6

lokalizuje podnět (pohyb k podnětu)

5

úniková reakce (pohyb od podnětu)

4

necílená flexe končetiny (dekortikační reakce)

3

necílená extenze končetiny (decerebrační reakce)

2

nereaguje

1

HODNOCENÍ:

15 bodů

Plné vědomí

14–13 bodů

Lehká porucha vědomí

12–9 bodů

Střední porucha vědomí

8–3 body

Závažná porucha vědomí

HODNOCENÍ SOBĚSTAČNOSTI – BARTHELOVÉ TEST ZÁKLADNÍCH VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ (ADL – ACTIVITY OF DAILY LIVING)

Činnost Provedení Bodové ohodnocení

1. najedení

Samostatně bez pomoci

10

S pomocí

5

Neprovede

0

2. oblékání

Samostatně bez pomoci

10

S pomocí

5

Neprovede

0

3. koupání

Samostatně bez pomoci

10

S pomocí

5

Neprovede

0

4. osobní hygiena

Samostatně nebo s pomocí

5

Neprovede

0

5. kontinence moči

Plně kontinentní

10

Občas kontinentní

5

Inkontinentní

0

6. kontinence stolice

Plně kontinentní

10

Občas kontinentní

5

Inkontinentní

0

7. použití WC

Samostatně bez pomoci

10

S pomocí

5

Neprovede

0

8. přesun lůžko - židle

Samostatně bez pomoci

15

S malou pomocí

10

Vydrží sedět

5

Neprovede

0

9. chůze po rovině

Samostatně nad 50m

15

S pomocí 50m

10

Na vozíku 50m

5

Neprovede

0

10. chůze po schodech

Samostatně bez pomoci

10

S pomocí

5

Neprovede

0

 

CELKEM: 100 bodů

HODNOCENÍ stupně závislosti v základních všedních činnostech:

Body Závislost

100 bodů

nezávislost

65–95 bodů

lehká závislost

45–60 bodů

závislost středního stupně

0–40 bodů

vysoce závislý

 

HODNOCENÍ RIZIKA PÁDU – DLE CONLEYOVÉ UPRAVENO JURÁSKOVOU 2006

Rizikové faktory pro vznik pádu

 

Anamnéza

DDD (dezorientace, demence, deprese)

3 body

věk 65 let a více

2 body

pád v anamnéze

1 bod

pobyt prvních 24 hodin po hospitalizaci nebo překladu lůžku

1 bod

zrakový/sluchový problém

1 bod

užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní látky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva)

1 bod

Vyšetření

Soběstačnost

úplná

0 bodů

částečná

2 body

nesoběstačnost

3 body

Schopnost spolupráce

spolupracující

0 bodů

částečně spolupracující

2 body

nespolupracující

3 body

Přímým dotazem pacienta (informace od příbuzných nebo ošetřovatelského personálu)

Míváte někdy závratě?

3 body

Máte v noci nucení na močení?

1 bod

Budíte se v noci a nemůžete usnout?

1 bod

CELKEM: 2 body

HODNOCENÍ rizika pádu dle Conleyové upraveno Juráskovou 2006:

Body Riziko

0 - 4 body

Bez rizika

5 - 13 bodů

Střední riziko

14 - 19 bodů

Vysoké riziko

Schopnost spolupráce

 

Věk

 

Stav pokožky

 

Další nemoci

 

Tělesný stav

 

Stav vědomí

 

Pohyblivost

 

Inkontinence

 

Aktivita

 

úplná

4

do 10

4

normální

4

žádné

4

dobrý

4

dobrý

4

úplná

4

není

4

chodí

4

malá

3

do 30

3

alergie

3

DM, teplota, anémie…

3

zhoršený

3

apatický

3

částečně omezená

3

občas

3

doprovod

3

částečná

2

do 60

2

vlhká

2

ucpání cév, obezita…

2

špatný

2

zmatený

2

velmi omezená

2

převážně močová

2

sedačka

2

žádná

1

60+

1

suchá

1

karcinom

1

velmi špatný

1

bezvědomí

1

žádná

1

stolice i moč

1

upoután na lůžko

1

CELKEM: 32 bodů → žádné riziko vzniku dekubitů

ŠKÁLA PRO HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY – KRÁTKÁ VERZE (MINI – NUTRITIONAL ASSESSMENT – SHORT FORM)

A

Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruchám přijímání stravy (obtížné žvýkání či polykání)?

ano výrazně

0

jen mírně

1

ne

2

B

Úbytek hmotnosti za poslední tři měsíce

více než 3 kg

0

není přesný údaj

1

1 - 3 kg

2

nebyl úbytek hmotnosti

3

C

Pohyblivost/mobilita

upoután na lůžko/vozík

0

pohyb jen po místnosti

1

vychází z bytu

2

D

Prodělal v posledních 3 měsících akutní onemocnění, úraz, psychické trauma?

ano

0

ne

2

E

Psychický stav

těžká demence nebo deprese

0

mírná demence nebo deprese

1

normální stav, bez psychické poruchy

2

F

BMI (Body Mass Index)

 

hmotnost (kg):41, tělesná výška (cm): 160 BMI 16,2

BMI < 19

0

BMI 19 až < 21

1

BMI 21 až < 23

2

BMI 23 nebo více

3

CELKEM: 14 bodů

 

HODNOCENÍ Škála pro hodnocení stavu výživy:

Body

 

12 - 14 bodů

stav výživy dobrý, normální nález, není nutné další vyšetření

11 bodů a méně

Možná porucha výživy/podvýživy, je nutno doplnit další vyšetření ke zhodnocení stavu výživy

Váha: 
-12

Vyberte diagnózy

Dostupné diagnózy

Domény:

    Vybrané diagnózy