Iniciály: | A. P. |
Pohlaví: | žena |
Věk: | 22 let |
Den hospitalizace: | 2 |
Důvod hospitalizace: | úzkost, dyspepsie horního typu, bolest epigastriu |
Základní a vedlejší diagnózy: | tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu |
Dieta: | 3 |
Pohybový režim: | B – 2 (zelená, chodící nemocný, volný pohyb po oddělení) |
Absolvovaná vyšetření: | EKG, P a TK, biochemie krve a moči, hematologie krve, ultrazvuk břicha a štítné žlázy |
Invazivní vstupy: | 0 |
Terapie doma: | žádná |
Terapie v nemocnici: | Thyrozol 10 mg 1- 1-1 tbl. |
Pacientka uvádí, že její obtíže začaly asi před dvěma měsíci. Doposud nebyla nemocná. Svoje onemocnění spojuje se zvýšeným stresem, který nastal z důvodu propuštění ze zaměstnání. Pře začátkem potíží aktivně sportovala. Snaží se dle jejích slov žít zdravím životním stylem, nekouří a alkohol pije jen příležitostně. Užívání drog neguje.
Pacientka má dietu č. 3. Za poslední dva měsíce zhubla o 10 kg, což připisuje zvýšenému stresu ze ztráty zaměstnání. Nedaří se jí ztrátu hmotnosti snížit, i když jí hodně. A. P. jí dle jejích slov 5 x denně. Preferuje maso a zeleninu. Sladké ráda nemá. Žádné doplňky stravy neužívá. Za den vypije cca 2,5 l tekutin. Nejraději pije vodu a čaj. Kávu pije 1 x za den. Kůže je suchá bez zjevných defektů. Nehty se jí dle jejích slov lámou a v poslední době pozorovala zvýšené vypadávání vlasů.
Pacientka uvádí pravidelné vylučování moči a stolice. Stolice je normální, bez patologických příměsí. Dříve chodila pacientka na stolici 1x za dva dny nyní chodí častěji a to 2 x za den. Moč je fyziologické barvy, charakteristického zápachu, bez příměsí. Vylučovat chodí pacientka bez problémů sama na toaletu. Pacientka nikdy neužívala v minulosti projímací prostředky. Pacientka nepociťuje nadměrné pocení a sama v dostatečné míře přijímá tekutiny.
A. P. uvádí pocit únavy, „slabých nohou a motání hlavy“. Přesto ji něco nutí, k nějaké činnosti neumí si v současné době odpočinout. Před začátkem obtíží pacientka ve volném čase hrála volejbal, nyní nebyla na tréningu 2 měsíce. Žije ve společné domácnosti s rodiči a podílí se aktivně na vedení domácnosti.
Pacientka nespává během dne, jen v noci. Spánek - občas se během noci budí. Celková doba spánku je 5 hodin denně. Ráno se cítí unavená. Léky na podporu spánku nikdy nebrala a ani nebere.
Pacientka je orientovaná časem, místem i prostorem, bez poruch smyslového vnímání. Slovní vyjádření je plynulé, slovní zásoba bohatá, myšlení na výborné úrovni. Stále přetrvává mírná bolest v epigastriu. Na vizuální numerické škále ji pacientka hodnotí na stupni dva.
Pacientka se necítí dobře, pociťuje úzkost až depresi. A. P. uvádí, že před tím taková nebyla. Pacientka se velmi těší domů, ale na pobyt v nemocnici si nijak nestěžuje, doufá, že jí v nemocnici pomohou. Doma se nemusí spoléhat jen na sebe, ale také na rodinu, která je ochotná jí se vším pomoci. Pacientka uvádí, že je otevřený typ, ráda si povídá a tráví čas se svými přáteli.
Pacientka žije se svými rodiči. Má přítele. Všichni ji už navštívili a mají o ní starost. Se svými rodiči žije v harmonickém vztahu, navzájem si pomáhají a respektují. Nikdy se v rodině nevyskytly nějaké problémy. Mrzí ji, že byla propuštěna ze zaměstnání, kde si s kolegy rozuměla.
Pacientka doposud neprodělala žádný potrat ani porod. Menstruaci má od svých 15 let bez premenstruační tenze. Hormonální antikoncepci užívá. Samovyšetření prsu neprovádí. Na gynekologické prohlídky chodí pravidelně. Další dotazy na sexuální život nebyly položeny.
Největším stresem bylo pro ni před dvěma měsíci propuštění ze zaměstnání. Propuštění ze zaměstnání neočekávala, pracovala v bance. Nyní je na úřadu práce, ale za měsíc by měla nastoupit do nového zaměstnání na stejnou pozici, ale u jiné banky. Vznik svých obtíží připisuje právě tomuto propuštění z práce. Do této doby si myslela, že se stresem se umí vypořádat lépe.
Pacientka uvádí, že nebyla vychována k víře a na toto téma nechce dále hovořit. Největší prioritou je pro ni nyní, aby se cítila stejně, než jí začaly zdravotní obtíže před dvěma měsíci.
Během dotazování pacientka působila velmi unaveným dojmem.
Celkový vzhled, úprava, hygiena: | čistá, upravená, hygiena samostatně |
Dutina ústní a nos: | dutina ústní čistá, sliznice narůžovělé, prokrvené, bez defektů, nos čistý a průchodný, bez sekrece |
Zubní náhrada: | není |
Slyší šepot: | ano |
Přečte novinové písmo: | ano |
Má brýle: | ne, ani do dálky, ani na čtení |
Puls: | 110’ |
Dýchání: | 17/min, bez slyšení pískotů |
Krevní tlak: | 140/90 |
Stisk ruky: | pevný |
Může zvednout tužku: | ano |
Rozsah pohybu kloubů: | normální, dobrý |
Svalová tuhost/ pevnost: | svaly pevné |
Kůže: | kožní turgor v normě, kůže sušší zejména na DK |
Barva: | světle růžová |
Kožní léze: | bez kožních defektů a dekubitů |
Riziko dekubitů (podle stupnice Nortonové): | viz přílohy |
Chůze: | normální až pomalá |
Držení těla: | v normě, vzpřímené |
Chybění části těla: | ne |
Kód pro funkční úroveň 0-5: |
Schopnost najíst se: 0 |
Kanyly intravenózní: | žádné |
Vývody/cévky: | žádné |
Odsávání: | ne |
Jiné: | žádné |
Nynější hmotnost: | 41 kg |
Výška: | 160 cm |
Tělesná teplota: | 36,7 °C |
Orientace: | orientovaná místem, prostorem i časem |
Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): | pacientka chápe podstatu myšlenek a kladených otázek |
Řeč, způsob vyjadřování: | řeč je plynulá, způsob vyjadřování je na vyšší úrovni |
Hlas a způsob řeči: | srozumitelná řeč, jasná, hlas silný a pevný |
Úroveň slovní zásoby: | vysoká úroveň |
Oční kontakt: | udržuje |
Rozsah pozornosti (odvádění, rozptylování): | norma, pacientka se nenechá rozptylovat |
Nervozita (rozrušení nebo uvolnění) rozsah 1-5: | 1 – 2 |
Asertivní nebo pasivní – rozsah 1-5: | 1 - asertivní |
Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna: | blízká osoba nebyla přítomna |
Oblast | Činnost | Odpověď | Skóre |
---|---|---|---|
1. | Otevření očí | spontánní | 4 |
na oslovení | 3 | ||
na bolest | 2 | ||
bez reakce | 1 | ||
2. | Slovní odpověď | orientovaný | 5 |
zmatený | 4 | ||
nekomunikuje | 3 | ||
nesrozumitelné zvuky | 2 | ||
žádná odpověď | 1 | ||
3. | Reakce na bolest | provede na příkaz pohyb | 6 |
lokalizuje podnět (pohyb k podnětu) | 5 | ||
úniková reakce (pohyb od podnětu) | 4 | ||
necílená flexe končetiny (dekortikační reakce) | 3 | ||
necílená extenze končetiny (decerebrační reakce) | 2 | ||
nereaguje | 1 |
15 bodů | Plné vědomí |
14–13 bodů | Lehká porucha vědomí |
12–9 bodů | Střední porucha vědomí |
8–3 body | Závažná porucha vědomí |
Činnost | Provedení | Bodové ohodnocení |
---|---|---|
1. najedení | Samostatně bez pomoci | 10 |
S pomocí | 5 | |
Neprovede | 0 | |
2. oblékání | Samostatně bez pomoci | 10 |
S pomocí | 5 | |
Neprovede | 0 | |
3. koupání | Samostatně bez pomoci | 10 |
S pomocí | 5 | |
Neprovede | 0 | |
4. osobní hygiena | Samostatně nebo s pomocí | 5 |
Neprovede | 0 | |
5. kontinence moči | Plně kontinentní | 10 |
Občas kontinentní | 5 | |
Inkontinentní | 0 | |
6. kontinence stolice | Plně kontinentní | 10 |
Občas kontinentní | 5 | |
Inkontinentní | 0 | |
7. použití WC | Samostatně bez pomoci | 10 |
S pomocí | 5 | |
Neprovede | 0 | |
8. přesun lůžko - židle | Samostatně bez pomoci | 15 |
S malou pomocí | 10 | |
Vydrží sedět | 5 | |
Neprovede | 0 | |
9. chůze po rovině | Samostatně nad 50m | 15 |
S pomocí 50m | 10 | |
Na vozíku 50m | 5 | |
Neprovede | 0 | |
10. chůze po schodech | Samostatně bez pomoci | 10 |
S pomocí | 5 | |
Neprovede | 0 |
CELKEM: 100 bodů
Body | Závislost |
---|---|
100 bodů | nezávislost |
65–95 bodů | lehká závislost |
45–60 bodů | závislost středního stupně |
0–40 bodů | vysoce závislý |
HODNOCENÍ RIZIKA PÁDU – DLE CONLEYOVÉ UPRAVENO JURÁSKOVOU 2006
Rizikové faktory pro vznik pádu |
| ||
Anamnéza | DDD (dezorientace, demence, deprese) | 3 body | |
věk 65 let a více | 2 body | ||
pád v anamnéze | 1 bod | ||
pobyt prvních 24 hodin po hospitalizaci nebo překladu lůžku | 1 bod | ||
zrakový/sluchový problém | 1 bod | ||
užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní látky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva) | 1 bod | ||
Vyšetření | Soběstačnost | úplná | 0 bodů |
částečná | 2 body | ||
nesoběstačnost | 3 body | ||
Schopnost spolupráce | spolupracující | 0 bodů | |
částečně spolupracující | 2 body | ||
nespolupracující | 3 body | ||
Přímým dotazem pacienta (informace od příbuzných nebo ošetřovatelského personálu) | Míváte někdy závratě? | 3 body | |
Máte v noci nucení na močení? | 1 bod | ||
Budíte se v noci a nemůžete usnout? | 1 bod |
CELKEM: 2 body
Body | Riziko |
---|---|
0 - 4 body | Bez rizika |
5 - 13 bodů | Střední riziko |
14 - 19 bodů | Vysoké riziko |
Schopnost spolupráce |
|
Věk |
|
Stav pokožky |
|
Další nemoci |
|
Tělesný stav |
|
Stav vědomí |
|
Pohyblivost |
|
Inkontinence |
|
Aktivita |
|
úplná |
4 |
do 10 |
4 |
normální |
4 |
žádné |
4 |
dobrý |
4 |
dobrý |
4 |
úplná |
4 |
není |
4 |
chodí |
4 |
malá |
3 |
do 30 |
3 |
alergie |
3 |
DM, teplota, anémie… |
3 |
zhoršený |
3 |
apatický |
3 |
částečně omezená |
3 |
občas |
3 |
doprovod |
3 |
částečná |
2 |
do 60 |
2 |
vlhká |
2 |
ucpání cév, obezita… |
2 |
špatný |
2 |
zmatený |
2 |
velmi omezená |
2 |
převážně močová |
2 |
sedačka |
2 |
žádná |
1 |
60+ |
1 |
suchá |
1 |
karcinom |
1 |
velmi špatný |
1 |
bezvědomí |
1 |
žádná |
1 |
stolice i moč |
1 |
upoután na lůžko |
1 |
CELKEM: 32 bodů → žádné riziko vzniku dekubitů
A |
Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruchám přijímání stravy (obtížné žvýkání či polykání)? |
ano výrazně |
0 |
jen mírně |
1 |
||
ne |
2 |
||
B |
Úbytek hmotnosti za poslední tři měsíce |
více než 3 kg |
0 |
není přesný údaj |
1 |
||
1 - 3 kg |
2 |
||
nebyl úbytek hmotnosti |
3 |
||
C |
Pohyblivost/mobilita |
upoután na lůžko/vozík |
0 |
pohyb jen po místnosti |
1 |
||
vychází z bytu |
2 |
||
D |
Prodělal v posledních 3 měsících akutní onemocnění, úraz, psychické trauma? |
ano |
0 |
ne |
2 |
||
E |
Psychický stav |
těžká demence nebo deprese |
0 |
mírná demence nebo deprese |
1 |
||
normální stav, bez psychické poruchy |
2 |
||
F |
BMI (Body Mass Index)
hmotnost (kg):41, tělesná výška (cm): 160 BMI 16,2 |
BMI < 19 |
0 |
BMI 19 až < 21 |
1 |
||
BMI 21 až < 23 |
2 |
||
BMI 23 nebo více |
3 |
CELKEM: 14 bodů
HODNOCENÍ Škála pro hodnocení stavu výživy: | |
Body |
|
12 - 14 bodů | stav výživy dobrý, normální nález, není nutné další vyšetření |
11 bodů a méně | Možná porucha výživy/podvýživy, je nutno doplnit další vyšetření ke zhodnocení stavu výživy |
Domény: