Iniciály: | P. P. |
Pohlaví: | muž |
Věk: | 65 let |
Den hospitalizace: | 3 |
Důvod přijetí do nemocnice | Pacient odeslán z ambulance pro teploty a bolesti břicha |
Základní diagnóza: | febrilie, metastatické postižení jater |
Vedlejší diagnózy: | Hypertenze, hubnutí, bolest krční páteře, motání hlavy, bolesti kloubů |
Pohybový režim: | 3, částečně soběstačný pacient, soběstačný v rámci lůžka |
Dieta: | 5 |
Alergie: | nejsou známy (pacient žádné neuvedl) |
Vyšetření: |
1) anamnéza (osobní, rodinná, farmakologická, sociální,..) Laboratorní biochemické vyšetření - ze dne 30. 10. 2017 (Urea 7.4mmol/l, Kreat. 130 umol/l, CKD-EPI 0.81 ml/s, Na 142 mmol/l, K 3.4 mmol/l, Cl 106 mmol/l) |
Hmotnost: | 93 kg |
Výška: | 182 cm |
BMI: | 27,77 = nadváha = zdravotní rizika nízká až lehce zvýšená |
Invazivní vstupy: | periferní žilní kanyla (na pravé horní končetině) |
Terapie doma: |
Zorem 10 p.o 1-0-0 |
Terapie v nemocnici: | Augmentin 1,2g i.v. 1-1-1 Zorem 10 p.o 1-0-0 Fraxiparine 0-0-1 Helicid 20g. 1-0 1 Fortrans p.o 0-0-4 Lactulóza p.c. 2-2-2 |
Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví
Před zjištěním své diagnózy se pacient cítil zdravý. Jak sám pacient uvedl, jedl bůček, pil pivo a alkohol. Když toto vše mohl, cítil se výborně a podle něho žil plnohodnotný život. Od té doby, co zjistil svůj zdravotní stav, tyto věci nemůže a dle jeho slov nemá uspokojené své potřeby. V průběhu života se s manželkou nakazili žloutenkou (typu A), oba byli úspěšně vyléčeni. Nyní je hospitalizovaný pro bolesti břicha a v podbřišku. Doporučení léčby se snaží dodržovat, ale kouřit nepřestane. Tuto radost si dle jeho slov nenechá vzít.
Výživa a metabolismus
Pacient nemá po dobu hospitalizace chuť k jídlu. Skoro nic nejí a tvrdí, že nemá hlad. Většinou jsme odnášeli celou porci jídla. Dříve si dopřával nezdravou stravu ve formě prorostlého masa, škvarků a zabijačkových dobrot. Nemá rád ovoce a zeleninu. Dříve pil pivo, nyní perlivou vodu. Vypije okolo 1,2 l perlivé vody. Takový příjem tekutin je nedostatečný. Doporučované množství je 2,5l denně. Pacient nemá problém při příjmu potravy, dokáže se najíst sám. Pacient popisoval, že velmi rád vaří a dokonce, že to patří k jeho největším koníčkům. Říkal, ale že buď musí být v kuchyni on, nebo jeho manželka. Když jsou tam společně, tak to špatně dopadne. Pacient má zubní protézu, protože trpěl paradentózou. Zubní protéza nezpůsobuje žádné problémy dle slov pacienta. Stav kůže je suchý. Po celém těle má pacient velké množství pigmentových znamének. Vlasy má ve velmi dobrém stavu a nehty taktéž. Nehty dobře vyživené, bez lámání.
Vylučování
U tohoto tématu se pacient velmi rozpovídal, ač jsem si myslela, že toto téma by mu mohlo být nepříjemné. Stolice je velmi častá, ale ne průjmovitá. Před nákazou žloutenky (kolem 40 let), měl stolici pravidelnou jedenkrát denně, nyní až pětkrát denně. Jeho stolice není celistvá. Trpí na nadýmavost. Pán byl velmi vtipný. Vylučování moče je dle vypitých tekutin, s normální světle žlutou barvou.
Aktivita a cvičení
Pacient uvádí, že 35 let aktivně sportoval. Hrál fotbal a velmi ho to naplňovalo. Dělal i mnoho dalších sportů, například jezdil na kole a v zimě chodil bruslit na rybník. Nyní mezi jeho nejlepší koníčky patří práce na zahradě a celkově starost o záhonky a ovocné stromy. Dále se zabývá studií o historii, především českou historii. Celý život vykonával manuální zaměstnání. Nesnáší procházky a nechodí na ně s manželkou rád. Do nemocnice ho chodí každý druhý den navštěvovat jeho manželka. Má dvě vnoučata, rád se o ně stará a dělají mu velkou radost.
Spánek a odpočinek
Pacient se hezky rozvyprávěl, že když musí vstávat s budíkem, vyspí se špatně, a když bez budíku je to obvykle skvělé. Má problém s usínáním, často se mu stává, že usne pozdě, až kolem čtvrté hodiny ranní a ráno, když má vstávat, tak by spal. Pacient uvedl, že si myslí, že příčina toho, že nemůže usnout, je z důvodu psychiky. Musí myslet na různé věci z života, před spaním.
Vnímání, poznávání
Pacient slyší velmi dobře. Zrak se mu výrazně zhoršil asi před deseti lety, potřebuje brýle, jak na blízko, tak na dálku. Paměť je stále velmi dobrá, pan si všechno pamatuje, věk rodinných příslušníků, kde bydlí a zřetelně si vybavuje svoji minulost a vzpomínky. Pacient si nejvíce stěžuje na nechuť k jídlu a na bolest v podbřišku. Tyto bolesti jsou mu velmi nepříjemné a bolestivé (intenzivní bolest). Snaží se na ně nemyslet a udržovat pozitivní naladění.
Sebepojetí a sebeúcta
Pacient uvedl, že je se svým vzhledem velmi spokojený a má o sobě jenom ty nelepší představy. Nyní i díky nedobrovolné změně v jídelníčku je pro něj zdraví na prvním místě. Je vděčný své manželce za podporu, i když to v jejich vztahu není vždycky nejideálnější. Je rád, že ho chodí do nemocnice pravidelně navštěvovat. Po psychické stránce, to měl pacient po zjištění diagnózy velmi obtížné, ale netrpí žádným výskytem strachu, úzkostí nebo depresivními nálady. Reakci rodiny na vzniklou situaci, pacient nechtěl nějak komentovat, tak jsem se ho dále nevyptávala a respektovala jsem, že na tuto otázku nechce odpovídat.
Plnění rolí, mezilidské vztahy
Pacient bydlí společně se svou manželkou ve velkém rodinném domě se zahradou. Pán má dvě děti, dceru a syna a už také dvě vnoučata, které mu dělají radost ve všedním životě. Když v rodině nastane nějaký problém, ihned se ho snaží vyřešit a nikdy to neodkládá, říká, že takové věci se musí řešit ihned. Většinou tyto situace mají vliv na jeho psychiku a obvyklá reakce se projevuje v nespavosti. V nemocnici ho to moc nebaví a nejraději by se vrátil domů. S ostatními lidmi většinou vychází dobře, když však má špatnou náladu, většinou se nechce s nikým bavit a je mírně protivný.
Sexualita, reprodukční schopnost
Otázky na toto téma pacientovi nebyly úplně příjemné. Uvedl pouze, že neměl nikdy během života závažné onemocnění pohlavních orgánů. V životě měl jednu manželku, s kterou mají dvě zdravé děti a je velmi rád, že má syna, nositele jejich generace.
Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance
Pro pacienta jsou stresové situace vyčerpávající, ale vždy se je snaží řešit. Na moji otázku, jaké důležité změny se staly za poslední období, pacient reagoval, že neví.
Víra, přesvědčení, životní hodnoty
Pacient uvedl, že není věřící a je ateista. Avšak spirituální potřeby, jako je třeba láska, naděje, odpuštění a smíření pochopitelně jsou pro něj důležité. Dodržuje všechny zvyky, které se týkají Vánoc a Velikonoc. Má rád Vánoce v rodinné atmosféře. V životě považuje za nejdůležitější právě rodinu a dobré vztahy v ni. Jeho přání je, aby i letošní Vánoce mohl prožívat doma. Nyní si už žádné velké cíle nedává, říká: „že čeho chtěl dosáhnou, už dosáhl v mládí“.
Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: | čistý, upravený, dbá na svoji hygienu a zvládne si ji vykonat sám |
Dutina ústní a nos: | čisté sliznice, bez sekretů a zápachu, pacient má zubní náhradu a to horní i dolní, je s ní velmi spokojený |
Sluch: | velmi dobrý, slyší bez obtíží |
Zrak: | Pacient nosí brýle na dálku i na blízko (brýle mu vyhovují) |
Puls: | 72/min, pravidelný |
Dýchání: | 17/min |
Krevní tlak: | 100/60 mm/Hg |
Saturace: | 96 % O2 |
Schopnost uchopit předmět rukou, stisk ruky: | pevný |
Může zvednout tužku: | ano |
Rozsah pohybu kloubů: | dobrý, ale občas pociťuje bolesti kolenních kloubů |
Svalová tuhost/pevnost: | spíše pevné |
Kůže: | vyživená, pigmentová, barva kůže je fyziologická |
Riziko dekubitů: | malé |
Chůze: | stabilní |
Držení těla: | lehce shrbený |
Chybění části těla: | nemá |
Kód pro funkční úroveň 0-5: | Schopnost najíst se: 0 Umýt se: 0 Vykoupat se: 1 Celkový pohyb: 1 Schopnost dojít na toaletu: 0 Pohyb na lůžku: 0 Schopnost obléknout se: 0 Uvařit si: 0 Nakoupit si: 0 |
Tělesná teplota: | 36,5 °C |
Nynější hmotnost: | 93 kg |
Hmotnost nahlášená: | 95 kg |
Nynější výška: | 182 cm |
Orientace: | Pacient je orientován velmi dobře (v čase i v prostoru) |
Chápe podstatu otázek: | Ano |
Způsob vyjadřování: | Pacient se vyjadřoval jasně a konkrétně a položené otázky, pacient mluvil dostatečně nahlas |
Úroveň slovní zásoby: | Přiměřená věku |
Oční kontakt: | Pacient se snažil celou dobu udržovat oční kontakt, což přispívalo k dobré komunikaci |
Nervozita pacienta: | Nebyl vůbec nervózní, během celého rozhovoru působil velmi uvolněně |
Udržovaní pozornosti: | Po celou dobu rozhovoru |
Vzájemná spolupráce se členy rodiny zda byli přítomni: | Nebyl nikdo přítomen |
Činnost |
Odpověď |
Skóre |
Otevření očí |
Spontánní |
4 |
Na oslovení |
3 |
|
Na bolest |
2 |
|
Bez reakce |
1 |
|
Slovní odpověď |
Orientovaná |
5 |
Zmatená |
4 |
|
Nekomunikuje |
3 |
|
Nesrozumitelná |
2 |
|
Žádná |
1 |
|
Reakce na bolest |
Provede na příkaz pohyb |
6 |
Lokalizace předmeětu |
5 |
|
Únik od podnětu |
4 |
|
Necílená flexe končetiny |
3 |
|
Necílená extenze končetiny |
2 |
|
Nereaguje |
1 |
(4) Hodnocení: 15 bodů = normální stav, 13 = vyžaduje hospitalizaci, 8 = mez kritického stavu mozku 3 = areflektorické kóma
Hodnocení: normální stav (15 bodů)
ADL=BARTHELŮV TEST ZÁKLADNÍCH VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ
Činnost |
Provedení činnosti/hodnocení |
Bodové skóre |
Příjem potravy a tekutin |
Samostatně |
10 |
S pomocí |
5 |
|
Neprovede |
0 |
|
Oblékání |
Samostatně |
10 |
S pomocí |
5 |
|
Neprovede |
0 |
|
Osobní hygiena |
Samostatně |
5 |
Neprovede |
0 |
|
Koupání |
Samostatně |
5 |
Neprovede |
0 |
|
Použití WC |
Samostatně |
10 |
S pomocí |
5 |
|
Neprovede |
0 |
|
Kontinence moče |
Kontinentní |
10 |
Občas inkontinentní |
5 |
|
Inkontinentní |
0 |
|
Přesun lůžko-židle |
Samostatně |
15 |
S malou pomocí |
10 |
|
Dokáže a vydrží sedět |
5 |
|
Neprovede |
0 |
|
Kontinence stolice |
Kontinentní |
10 |
Občas inkontinentní |
5 |
|
Inkontinentní |
0 |
|
Chůze po rovině |
Samostatně nad 50 m |
15 |
S pomocí 50 m |
10 |
|
Na vozíku 50 m |
5 |
|
Neprovede |
0 |
|
Chůze po schodech |
Samostatně |
10 |
S pomocí |
5 |
|
Neprovede |
0 |
Tabulka č. 3: Barthelův test základních všedních činností ADL (activity daily living)
(5)HODNOCENÍ:
0-40 bodů vysoce závislý
45-60 bodů závislost středního stupně
100-95 bodů lehká závislost
100 bodů nezávislý → Hodnocení: Nezávislý (100 bodů)
HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ DLE NORTONOVÉ
Schopnost spolupráce |
Věk |
Stav pokožky |
Další nemoci |
Tělesný stav |
Stav vědomí |
Pohyblivost |
Inkontinence |
Aktivita |
|||||||||
Úplná |
4 |
0-10 |
4 |
Normální |
4 |
Žádné |
4 |
Dobrý |
4 |
Dobrý |
4 |
Úplná |
4 |
Není |
4 |
Chodí |
4 |
Malá |
3 |
11-30 |
3 |
Alergie |
3 |
Teplota, anemie |
3 |
Zhoršený |
3 |
Apatický |
3 |
Částečně omezená |
3 |
Občas |
3 |
Doprovod |
3 |
Částečná |
2 |
31-60 |
2 |
Vlhká |
2 |
Ucpání cév, obezita |
2 |
Špatný |
2 |
Zmatený |
2 |
Velmi omezená |
2 |
Převážně močová |
2 |
Sedačka |
2 |
Žádná |
1 |
Nad 60 |
1 |
Suchá |
1 |
Karcinom |
1 |
Bezvědomí |
1 |
Bezvědomí |
1 |
Žádná |
1 |
Stolice i moč |
1 |
Upoután na lůžko |
1 |
(6) Hodnocení: Nebezpečí dekubitů vzniká při 25 bodech a méně
Hodnocení: Nízké riziko vzniku dekubitů (29 bodů)
BMI – INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI
BMI |
Kategorie |
Zdravotní rizika |
>18,5 |
Podvýživa |
Malnutrice |
18,5 - 24,9 |
Normální rozmezí |
Minimální |
25 - 29,9 |
Nadváha |
Lehce zvýšená |
30 - 34,9 |
Obezita I. stupně |
Středně vysoká |
35 - 39,9 |
Obezita II. stupně |
Vysoká |
> 40,0 |
Obezita III. stupně |
Velmi vysoká |
(7) Hodnocení: 27,77 (Nadváha=lehce zvýšená zdravotní rizika)
HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY = MINI NUTRITIONAL ASSESMENT
Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, k zažívacím obtížím nebo poruchám příjmu stravy? |
Ano výrazně |
0 |
Jen mírně |
1 |
|
Ne |
2 |
|
Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce |
Více než 3 kg |
0 |
Není přesný údaj |
1 |
|
1-3 kg |
2 |
|
Nebyl úbytek |
3 |
|
Pohyblivost |
Upoután na lůžko/vozík |
0 |
Pohyb jen po místnosti |
1 |
|
Vychází z bytu |
2 |
|
akutní onemocnění, úraz, psychické trauma |
Ano |
0 |
Ne |
2 |
|
Psychický stav |
Těžká demence nebo deprese |
0 |
Mírná demence nebo deprese |
1 |
|
Normální stav |
2 |
|
BMI |
˂ 19 |
0 |
19 až ˂ 21 |
1 |
|
21 až ˂ 23 |
2 |
|
23 a ˃ |
3 |
(8) Hodnocení: Možná porucha výživy (10 bodů)
Domény: