9 Kazuistika pacienta s nádorovým onemocněním

Anamnéza a diagnóza – učitel

9.1 Sběr informací

9.1.1 Základní informace o nemocném

Iniciály: P. P.
Pohlaví: muž
Věk: 65 let
Den hospitalizace: 3

 

Důvod přijetí do nemocnice Pacient odeslán z ambulance pro teploty a bolesti břicha
Základní diagnóza: febrilie, metastatické postižení jater
Vedlejší diagnózy: Hypertenze, hubnutí, bolest krční páteře, motání hlavy, bolesti kloubů
Pohybový režim: 3, částečně soběstačný pacient, soběstačný v rámci lůžka
Dieta: 5
Alergie: nejsou známy (pacient žádné neuvedl)
Vyšetření:

1) anamnéza (osobní, rodinná, farmakologická, sociální,..)
2) vyšetření lékařem
3) odebrání moči a stolice na kultivaci
4) měření vitálních funkcí (tlak, pulz, teplota, saturace)- 3x denně

Laboratorní biochemické vyšetření - ze dne 30. 10. 2017 (Urea

7.4mmol/l, Kreat. 130 umol/l, CKD-EPI 0.81 ml/s, Na 142

mmol/l, K 3.4 mmol/l, Cl 106 mmol/l)

Hmotnost: 93 kg
Výška: 182 cm
BMI: 27,77 = nadváha = zdravotní rizika nízká až lehce zvýšená
Invazivní vstupy: periferní žilní kanyla (na pravé horní končetině)
Terapie doma:

Zorem 10  p.o  1-0-0
Godasal 100 p.o  1-0-0
Moduretik p.o 1-0-0

Terapie v nemocnici: Augmentin 1,2g i.v.   1-1-1
Zorem 10   p.o      1-0-0
Fraxiparine        0-0-1
Helicid 20g.     1-0 1
Fortrans p.o    0-0-4
Lactulóza p.c.  2-2-2

9.1.2 Ošetřovatelská anamnéza – sběr informací dle modelu M. Gordonové

Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví

Před zjištěním své diagnózy se pacient cítil zdravý. Jak sám pacient uvedl, jedl bůček, pil pivo a alkohol. Když toto vše mohl, cítil se výborně a podle něho žil plnohodnotný život. Od doby, co zjistil svůj zdravotní stav, tyto věci nemůže a dle jeho slov nemá uspokojené své potřeby. V průběhu života se s manželkou nakazili žloutenkou (typu A), oba byli úspěšně vyléčeni. Nyní je hospitalizovaný pro bolesti břicha a v podbřišku. Doporučení léčby se snaží dodržovat, ale kouřit nepřestane. Tuto radost si dle jeho slov nenechá vzít.

Výživa a metabolismus

Pacient nemá po dobu hospitalizace chuť k jídlu. Skoro nic nejí a tvrdí, že nemá hlad. Většinou jsme odnášeli celou porci jídla. Dříve si dopřával nezdravou stravu ve formě prorostlého masa, škvarků a zabijačkových dobrot. Nemá rád ovoce a zeleninu. Dříve pil pivo, nyní perlivou vodu. Vypije okolo 1,2 l perlivé vody. Takový příjem tekutin je nedostatečný. Doporučované množství je 2,5l denně. Pacient nemá problém při příjmu potravy, dokáže se najíst sám. Pacient popisoval, že velmi rád vaří a dokonce, že to patří k jeho největším koníčkům. Říkal, ale že buď musí být v kuchyni on, nebo jeho manželka. Když jsou tam společně, tak to špatně dopadne. Pacient zubní protézu, protože trpěl paradentózou. Zubní protéza nezpůsobuje žádné problémy dle slov pacienta. Stav kůže je suchý. Po celém těle pacient velké množství pigmentových znamének. Vlasy ve velmi dobrém stavu a nehty taktéž. Nehty dobře vyživené, bez lámání.

Vylučování

U tohoto tématu se pacient velmi rozpovídal, jsem si myslela, že toto téma by mu mohlo být nepříjemné. Stolice je velmi častá, ale ne průjmovitá. Před nákazou žloutenky (kolem 40 let), měl stolici pravidelnou jedenkrát denně, nyní pětkrát denně. Jeho stolice není celistvá. Trpí na nadýmavost. Pán byl velmi vtipný. Vylučování moče je dle vypitých tekutin, s normální světle žlutou barvou.

Aktivita a cvičení

Pacient uvádí, že 35 let aktivně sportoval. Hrál fotbal a velmi ho to naplňovalo. Dělal i mnoho dalších sportů, například jezdil na kole a v zimě chodil bruslit na rybník. Nyní mezi jeho nejlepší koníčky patří práce na zahradě a celkově starost o záhonky a ovocné stromy. Dále se zabývá studií o historii, především českou historii. Celý život vykonával manuální zaměstnání. Nesnáší procházky a nechodí na s manželkou rád. Do nemocnice ho chodí každý druhý den navštěvovat jeho manželka. dvě vnoučata, rád se o stará a dělají mu velkou radost.

Spánek a odpočinek

Pacient se hezky rozvyprávěl, že když musí vstávat s budíkem, vyspí se špatně, a když bez budíku je to obvykle skvělé. problém s usínáním, často se mu stává, že usne pozdě, kolem čtvrté hodiny ranní a ráno, když vstávat, tak by spal. Pacient uvedl, že si myslí, že příčina toho, že nemůže usnout, je z důvodu psychiky. Musí myslet na různé věci z života, před spaním.

Vnímání, poznávání

Pacient slyší velmi dobře. Zrak se mu výrazně zhoršil asi před deseti lety, potřebuje brýle, jak na blízko, tak na dálku. Paměť je stále velmi dobrá, pan si všechno pamatuje, věk rodinných příslušníků, kde bydlí a zřetelně si vybavuje svoji minulost a vzpomínky. Pacient si nejvíce stěžuje na nechuť k jídlu a na bolest v podbřišku. Tyto bolesti jsou mu velmi nepříjemné a bolestivé (intenzivní bolest). Snaží se na nemyslet a udržovat pozitivní naladění.

Sebepojetí a sebeúcta

Pacient uvedl, že je se svým vzhledem velmi spokojený a o sobě jenom ty nelepší představy. Nyní i díky nedobrovolné změně v jídelníčku je pro něj zdraví na prvním místě. Je vděčný své manželce za podporu, i když to v jejich vztahu není vždycky nejideálnější. Je rád, že ho chodí do nemocnice pravidelně navštěvovat. Po psychické stránce, to měl pacient po zjištění diagnózy velmi obtížné, ale netrpí žádným výskytem strachu, úzkostí nebo depresivními nálady. Reakci rodiny na vzniklou situaci, pacient nechtěl nějak komentovat, tak jsem se ho dále nevyptávala a respektovala jsem, že na tuto otázku nechce odpovídat.

Plnění rolí, mezilidské vztahy

Pacient bydlí společně se svou manželkou ve velkém rodinném domě se zahradou. Pán dvě děti, dceru a syna a také dvě vnoučata, které mu dělají radost ve všedním životě. Když v rodině nastane nějaký problém, ihned se ho snaží vyřešit a nikdy to neodkládá, říká, že takové věci se musí řešit ihned. Většinou tyto situace mají vliv na jeho psychiku a obvyklá reakce se projevuje v nespavosti. V nemocnici ho to moc nebaví a nejraději by se vrátil domů. S ostatními lidmi většinou vychází dobře, když však špatnou náladu, většinou se nechce s nikým bavit a je mírně protivný.

Sexualita, reprodukční schopnost

Otázky na toto téma pacientovi nebyly úplně příjemné. Uvedl pouze, že neměl nikdy během života závažné onemocnění pohlavních orgánů. V životě měl jednu manželku, s kterou mají dvě zdravé děti a je velmi rád, že syna, nositele jejich generace.

Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance

Pro pacienta jsou stresové situace vyčerpávající, ale vždy se je snaží řešit. Na moji otázku, jaké důležité změny se staly za poslední období, pacient reagoval, že neví.

Víra, přesvědčení, životní hodnoty

Pacient uvedl, že není věřící a je ateista. Avšak spirituální potřeby, jako je třeba láska, naděje, odpuštění a smíření pochopitelně jsou pro něj důležité. Dodržuje všechny zvyky, které se týkají Vánoc a Velikonoc. rád Vánoce v rodinné atmosféře. V životě považuje za nejdůležitější právě rodinu a dobré vztahy v ni. Jeho přání je, aby i letošní Vánoce mohl prožívat doma. Nyní si žádné velké cíle nedává, říká: „že čeho chtěl dosáhnou, dosáhl v mládí“.

9.1.3 Základní screeningové vyšetření sestrou

Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: čistý, upravený, dbá na svoji hygienu a zvládne si ji vykonat sám
Dutina ústní a nos: čisté sliznice, bez sekretů a zápachu, pacient má zubní náhradu a to horní i dolní, je s ní velmi spokojený
Sluch: velmi dobrý, slyší bez obtíží
Zrak: Pacient nosí brýle na dálku i na blízko (brýle mu vyhovují)
Puls: 72/min, pravidelný
Dýchání: 17/min
Krevní tlak: 100/60 mm/Hg
Saturace: 96 % O2
Schopnost uchopit předmět rukou, stisk ruky: pevný
Může zvednout tužku: ano
Rozsah pohybu kloubů: dobrý, ale občas pociťuje bolesti kolenních kloubů
Svalová tuhost/pevnost: spíše pevné
Kůže: vyživená, pigmentová, barva kůže je fyziologická
Riziko dekubitů: malé
Chůze: stabilní
Držení těla: lehce shrbený
Chybění části těla: nemá
Kód pro funkční úroveň 0-5: Schopnost najíst se: 0
Umýt se: 0
Vykoupat se: 1
Celkový pohyb: 1
Schopnost dojít na toaletu: 0
Pohyb na lůžku: 0
Schopnost obléknout se: 0
Uvařit si: 0
Nakoupit si: 0
Tělesná teplota: 36,5 °C
Nynější hmotnost: 93 kg
Hmotnost nahlášená: 95 kg
Nynější výška: 182 cm
Orientace: Pacient je orientován velmi dobře (v čase i v prostoru)
Chápe podstatu otázek: Ano
Způsob vyjadřování: Pacient se vyjadřoval jasně a konkrétně a položené otázky, pacient mluvil dostatečně nahlas
Úroveň slovní zásoby: Přiměřená věku
Oční kontakt: Pacient se snažil celou dobu udržovat oční kontakt, což přispívalo k dobré komunikaci
Nervozita pacienta: Nebyl vůbec nervózní, během celého rozhovoru působil velmi uvolněně
Udržovaní pozornosti: Po celou dobu rozhovoru
Vzájemná spolupráce se členy rodiny zda byli přítomni: Nebyl nikdo přítomen

9.1.4 Testovací metody a škály

Činnost

Odpověď

Skóre

Otevření očí

Spontánní

4

Na oslovení

3

Na bolest

2

Bez reakce

1

Slovní odpověď

Orientovaná

5

Zmatená

4

Nekomunikuje

3

Nesrozumitelná

2

Žádná

1

Reakce na bolest

Provede na příkaz pohyb

6

Lokalizace předmeětu

5

Únik od podnětu

4

Necílená flexe končetiny

3

Necílená extenze končetiny

2

Nereaguje

1

(4) Hodnocení: 15 bodů = normální stav, 13 = vyžaduje hospitalizaci, 8 = mez kritického stavu mozku 3 = areflektorické kóma

Hodnocení: normální stav (15 bodů)

 

ADL=BARTHELŮV TEST ZÁKLADNÍCH VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ

Činnost

Provedení činnosti/hodnocení

Bodové skóre

Příjem potravy a tekutin

Samostatně

10

S pomocí

5

Neprovede

0

Oblékání

Samostatně

10

S pomocí

5

Neprovede

0

Osobní hygiena

Samostatně

5

Neprovede

0

Koupání

Samostatně

5

Neprovede

0

 

Použití WC

Samostatně

10

S pomocí

5

Neprovede

0

 

Kontinence moče

Kontinentní

10

Občas inkontinentní

5

Inkontinentní

0

Přesun lůžko-židle

Samostatně

15

S malou pomocí

10

Dokáže a vydrží sedět

5

Neprovede

0

 

Kontinence stolice

Kontinentní

10

Občas inkontinentní

5

Inkontinentní

0

Chůze po rovině

Samostatně nad 50 m

15

S pomocí 50 m

10

Na vozíku 50 m

5

Neprovede

0

 

Chůze po schodech

Samostatně

10

S pomocí

5

Neprovede

0

Tabulka č. 3: Barthelův test základních všedních činností ADL (activity daily living)

(5)HODNOCENÍ:
0-40 bodů vysoce závislý
45-60 bodů závislost středního stupně
100-95 bodů lehká závislost
100 bodů nezávislý → Hodnocení: Nezávislý (100 bodů)

HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ DLE NORTONOVÉ

Schopnost spolupráce

Věk

Stav pokožky

Další nemoci

Tělesný stav

Stav vědomí

Pohyblivost

Inkontinence

Aktivita

Úplná

4

0-10

4

Normální

4

Žádné

4

Dobrý

4

Dobrý

4

Úplná

4

Není

4

Chodí

4

Malá

3

11-30

3

Alergie

3

Teplota, anemie

3

Zhoršený

3

Apatický

3

Částečně omezená

3

Občas

3

Doprovod

3

Částečná

2

31-60

2

Vlhká

2

Ucpání cév, obezita

2

Špatný

2

Zmatený

2

Velmi omezená

2

Převážně močová

2

Sedačka

2

Žádná

1

Nad 60

1

Suchá

1

Karcinom

1

Bezvědomí

1

Bezvědomí

1

Žádná

1

Stolice i moč

1

Upoután na lůžko

1

(6) Hodnocení: Nebezpečí dekubitů vzniká při 25 bodech a méně

Hodnocení: Nízké riziko vzniku dekubitů (29 bodů)

 

BMI – INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI

BMI

Kategorie

Zdravotní rizika

>18,5

Podvýživa

Malnutrice

18,5 - 24,9

Normální rozmezí

Minimální

25 - 29,9

Nadváha

Lehce zvýšená

30 - 34,9

Obezita I. stupně

Středně vysoká

35 - 39,9

Obezita II. stupně

Vysoká

> 40,0

Obezita III. stupně

Velmi vysoká

(7) Hodnocení: 27,77 (Nadváha=lehce zvýšená zdravotní rizika)

HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY = MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, k zažívacím obtížím nebo poruchám příjmu stravy?

Ano výrazně

0

Jen mírně

1

Ne

2

Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce

Více než 3 kg

0

Není přesný údaj

1

1-3 kg

2

Nebyl úbytek

3

Pohyblivost

Upoután na lůžko/vozík

0

Pohyb jen po místnosti

1

Vychází z bytu

2

akutní onemocnění, úraz, psychické trauma

Ano

0

Ne

2

Psychický stav

Těžká demence nebo deprese

0

Mírná demence nebo deprese

1

Normální stav

2

BMI

˂ 19

0

19 až ˂ 21

1

21 až ˂ 23

2

23 a ˃

3

(8) Hodnocení: Možná porucha výživy (10 bodů)

Váha: 
-11

Vyberte diagnózy

Dostupné diagnózy

Domény:

    Vybrané diagnózy