6 Kazuistika pacienta s onemocněním krve

Anamnéza a diagnóza – učitel

6.1 Sběr informací

6.1.1 Základní informace o nemocném

Iniciály:P. A.
Pohlaví:Muž
Věk:79 let
Zaměstnání:Starobní důchod
Den hospitalizace:Starobní důchod
Důvod přijetí: Dušnost, dyspnoe
Hlavní diagnóza: Progrese anémie, anemický syndrom, kardiální dekompenzace., iontová dysbalance
Vedlejší diagnózy:
  • Hyponatremie
  • Elevace N-látek
  • Postradiační proctitis
  • Portální gastropatie, afty, venektazie v antru, varixy
  • Vředová choroba gastroduodena
  • Difuzní hepatopatie
  • Portální hypertenze
  • Abusus etanolu
  • Mírně zvětšená slezina
  • Trombocytopenie
  • Simplexní cysta pravé ledviny
  • Defekt na bérci PDK
  • Chronické srdeční selhání
  • Fibrilace síní
  • Ischemická choroba srdeční
  • Hypertenze
  • AdenoCA prostaty
  • Bulozní pemfigoid
  • Hyperurikémie
  • Chronická obstrukční plicní nemoc
Pohybový režim:2
Dieta:5
Alergie:Tenaxum
Ordinovaná vyšetření: Radioterapie
Hematologické vyšetření
Biochemické vyšetření
Kolonoskopie
RTG S+P
CT
Sono
EKG
Rektoskopie
Úrazy: Zlomeniny prstů
Operace v minulosti:Trojitý bypass
Plánovaná vyšetření:Kolonoskopie
Invazivní vstupy:Žádné
Terapie v nemocnici:

Concor cor 5mg, tbl.

p. o.

½ - 0 - 0

Digoxin 0,125mg, tbl.

p. o.

½ - 0 - 0

Pancreolan forte, tbl.

p. o.

0 - 1 - 0

Milurit 300mg, tbl.

p. o.

0 - 1 - 0

Caltrate 600/400, tbl.

p. o.

0 - 0 - 1

Furorese 125mg, tbl.

p. o.

1 - ½ - 0

Helicid 20mg, tbl.

p. o.

1 - 0 - 1

Acidum folicum tbl.

p. o.

0 - 1 - 0

Oxazepan 10mg, tbl.

p. o.

0 - 0 - ½

Kalnormin 1g, tbl.

p. o.

0 - 1 - 1

Glu 10% 500ml

i. v.

1 - 0 - 0

Atrovent

inh

1 - 1 - 1

Fromano

inh

1 - 0 - 1

KCL 500mg tbl.

p. o.

0 - 1 - 0

Fraxiparine 0,4ml

s. c.

0 - 0 - 1

Salofalk 4g

p. r.

0 - 0 - 1

Vitální funkce
HodnotaZhodnocení

Krevní tlak

130/55

Normotenze

Puls

64´

Normokardie (pravidelný, dobře hmatný)

Dech

16

Normopnoe

Tělesná teplota

36,4 °C

Normotermie

6.1.2 Ošetřovatelská anamnéza – sběr informací dle modelu M. Gordonové

Vnímání zdravotního stavu

Pacient uvádí, že hospitalizace byla akutní. Ze dne na den se mu přitížilo natolik, že musel do nemocnice. Pacient se cítil malátný, unavený, těžko se mu dýchalo. Byl přijat z centrálního urgentního příjmu. Na otázku, jak vnímá své zdraví, odpověděl s úsměvem na tváři: „OK“.

V rámci svého zdraví pacient nepije kávu. Uvádí, že ji neměl již od svých 25. let, jelikož mu nedělá dobře na žaludek. Raději si po obědě pivo nebo víno. Alkohol však nepije často, maximálně 2x týdně. Uvádí, že do svých 40 let kouřil. Denně byl schopný vykouřit 10–15 cigaret. ale nekouří. Říká, že dalšími závislostmi netrpí. Pacient užívá léky doma, konkrétně na hypertenzi. Pacient uvádí, že se snaží spolupracovat a všechna doporučení lékaře plnit a řídit se jimi.

Výživa a metabolismus

Pacient uvádí, že měří 170 cm a váží 83 kg. Říká, že žádné problémy při příjmu tekutin neregistruje. Pokud se jedná o tekutiny, pije výhradně čaj či Dobrou vodu. Během dne však vypije pouze litr tekutin. Protože nemá pocit žízně, tak si mnohdy na pití ani nevzpomene.

Pacient již nemá svůj chrup, proto snímatelnou umělou protézu na horní a dolním patře. Protéza mu nezpůsobuje žádné obtíže. Pacient uvádí, že chuť k jídlu rozhodně má. Žádné problémy s příjmem potravy neuvádí. Pacient uvádí, že vlasy mu nadměrně vypadávají. Pacient nemá žádný periferní ani centrální žilní katetr. Nemá žádné operační rány ani dekubity.

Zvýšené pocení pacient neguje.

Vylučování

Pacient se vyprazdňuje sám a netrpí inkontinencí. Buď chodí na WC nebo používá močovou láhev. Pacient uvádí: „Dnes jdu na kolonoskopické vyšetření, nesmím jíst tak hlad zahájím pitím. Je teprve devět hodin a již vypil 800 ml vody.“ Proto močí velice často. Poslední stolici uvádí včera večer, když se připravoval na kolonoskopické vyšetření. Pacient uvádí, že trpí zácpou, kdy na stolici chodí 1x za 3-4 dny. Žádné projímadla v domácím prostředí neužívá. Poslední dobou měla stolice příměsi krve.

Aktivita – cvičení

Pacient se cítí v dobré kondici. Uvádí „Někdy jsem plný síly a někdy zase bych nejradši zůstal v posteli.“ Na bolest při chůzi si nestěžuje. Ve volném čase chodívá na procházky. Již ho nebaví tolik co dříve, protože na chodíval se svojí ženou, avšak procházky nedovoluje její zdravotní stav. V nemocnici ho baví luštit křížovky.

Spánek a odpočinek

Pacient uvádí, že se po probuzení cítí vyspalý, spí obvykle osm hodin. Během noci se vzbudí maximálně jedenkrát.

Vnímání poznávání

Udává, že nemá problém se sluchem, proto nepoužívá žádnou kompenzační pomůcku. Na zrak potřebuje brýle konkrétně na čtení. Svoji paměť hodnotí jako přiměřeně ke svému věku. Trénuje si ji křížovkami či osmisměrkami. Bolesti žádné neuvádí.

Sebekoncepce, sebeúcta

Toto téma se pacientovi zdálo podivné, proto se ho rozhodl na tuto problematiku neodpovídat.

Plnění rolí, mezilidské vztahy

Pacient uvedl, že bydlí se svou ženou v bytě, dříve měli i zahrádku, o kterou se společně starali. Před nedávnem však jeho žena onemocněla a sám by péči o zahrádku nezvládl. Proto museli zahrádku zrušit a uvádí, že ho to velice mrzí. Otázka na rodinu ho velice rozrušila, protože mu před devíti lety umřel syn. Z tohoto důvodu chtěl tuto otázku okamžitě opustit.

Sexualita, reprodukční schopnost

Pacient uvedl, že prodělal karcinom prostaty.

Stres, zátěžové situace, tolerance a jejich zvládání

Pacient řekl, že nyní žádný stres neprožívá. Pokud se však ocitne ve stresové situaci, bere ji takovou, jaká je. Tímto chce tuto otázku uzavřít.

Víra, přesvědčení, hodnoty

Pacient uvádí, že je katolík. Jinak se ale k této otázce nechce vyjadřovat.

Jiné

Pacient si není vědom dalších důležitých skutečností, jež by bylo nutné sdělit zdravotnickému personálu.

6.1.3 Základní screeningové vyšetření sestrou

Celkový vzhled, úprava, hygiena: Provede sám, čistý, upravený
Dutina ústní: Sliznice dutiny ústní růžová, bez povlaku
Zuby: Snímatelná umělá protéza na dolním i horním patře
Slyší šepot: Ano
Přečte novinové písmo: S brýlemi ano
Má brýle: Ano na čtení
Puls: 64´ pravidelný, dobře hmatný
Dýchání: 16´
Krevní tlak: 130/55
Tělesná teplota: 36,4 °C
Stisk ruky: Pevný
Může zvednout tužku: Ano
Rozsah pohybu kloubů: Dobrý (úměrně k věku)
Svalová tuhost, pevnost: Ne
Kůže: Suchá, snížený turgor
Barva: Fyziologická
Kožní léze: Nemá
Dekubity: Nemá
Chůze: Bez kompenzačních pomůcek
Držení těla: Mírný předklon
Chybění části těla: Ne
Schopnost sebepéče v denních životních aktivitách: Zcela soběstačný
Intravenózní kanyly: Ne
Vývody, cévky: Ne
Odsávání: Ne
Váha: 83 kg
Výška: 170 cm
BMI: 28,7 (Nadváha)
Orientace: Plná, orientace v místě, čase i osobou
Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): Ano
Řeč, způsob vyjadřování: Plynulá, srozumitelná
Hlas a způsob řeči: Přiměřený k hlasu i způsobu řeči
Úroveň slovní zásoby: Bohatá slovní zásoba
Oční kontakt: Udržuje po celou dobu rozhovoru
Rozsah pozornosti: Plný
Nervozita: Žádná
Asertivní/pasivní: Asertivní
Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna: Doprovázející osoba není přítomna, ale manželka ho každý den navštěvuje.

6.1.4 Testovací metody a škály

GLASGOW COMA SCALE

ČinnostProvedeníBodové hodnocení

Otevření očí

Spontánní

4

na oslovení

3

při bolesti

2

bez reakce

1

Slovní odpověď

orientovaná

5

Zmatená

4

nekomunikuje

3

nesrozumitelná

2

zcela chybí

1

Reakce na bolest

pohyb na příkaz

6

lokalizace podnětu

5

únik od podnětu

4

necílená flexe

3

necílená extenze

2

Nereaguje

1

Hodnocení: 15 bodů – plné vědomí

BARTHELŮV TEST ZÁKLADNÍCH VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ

Činnost Provedení Bodové hodnocení
1. Najedení/napití

samostatně

10

s pomocí

5

neprovede

0

2. Oblékání

samostatně

10

s pomocí

5

neprovede

0

3. Koupání

samostatně

10

s pomocí

5

neprovede

0

4. Osobní hygiena

samostatně/s pomocí

5

neprovede

0

5. Kontinence moči

plně kontinentní

10

občas inkontinentní

5

inkontinentní

0

6. Kontinence stolice

plně kontinentní

10

občas inkontinentní

5

inkontinentní

0

7. Použití WC

samostatně

10

s pomocí

5

neprovede

0

8. Přesun lůžko-židle

samostatně

15

s malou pomocí

10

vydrží sedět

5

neprovede

0

9. Chůze po rovině

samostatně nad 50m

15

s pomocí nad 50m

10

na vozíku nad 50m

5

neprovede

0

10. Chůze po schodech

samostatně bez pomoci

10

s pomocí

5

neprovede

0

Hodnocení: 100 bodů-nezávislý

HODNOCENÍ RIZIKA PÁDU DLE CONLEYOVÉ, UPRAVENO JURÁSKOVOU

Anamnéza

DDD(dezorientace, demence, deprese)

3

Více než 65 let

2

Pád v anamnéze

1

Pobyt prvních 24 h po hospitalizaci nebo překladu

1

Zrakový/sluchový problém

1

Užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní léky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva)

1

Vyšetření

Soběstačnost-

 

úplná

0

částečná

2

nesoběstačnost

3

Schopnost spolupráce

 

Spolupracující

0

částečně spolupracující

1

Nespolupracující

2

Přímý dotaz

Míváte někdy závratě?

3

Máte v noci nucení na močení?

1

Budíte se v noci a nemůžete usnout?

1

Hodnocení: 4 body-bez rizika

HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ DLE NORTONOVÉ

Schopnost spolupráce

Věk

Stav pokožky

Další nemoci

Tělesný stav

Stav vědomí

Pohyblivost

Inkontinence

Aktivita

Úplná

4

0-10

4

Normální

4

Žádné

4

Dobrý

4

Dobrý

4

Úplná

4

Není

4

Chodí

4

Malá

3

11-30

3

Alergie

3

DM

3

Zhoršený

3

Apatický

3

Částečně omezená

3

Občas

3

Doprovod

3

Částečná

2

31-60

2

Vlhká

2

Anemie

2

Špatný

2

Zmatený

2

Velmi omezená

2

Převážně močová

2

Sedačka

2

Žádná

1

60+

1

Suchá

1

Karcinom

1

Velmi špatný

1

Bezvědomí

1

Žádná

1

Stolice i moč

1

Upoután na lůžko

1

Hodnocení: 26 bodů-Nízké riziko

HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY-MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruchám přijímání stravy (obtížné žvýkání či polykání)

Ano

0

mírně

1

Ne

2

Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce

více než 3 kg

0

není údaj

1

1-3kg

Nebyl úbytek hmot.

2

3

Pohyblivost/mobilita

na lůžku

0

pouze na pokoji

1

vychází z bytu

2

Akutní onemocnění, úraz, psychické trauma

Ano

0

Ne

2

Psychický stav

těžká demence, deprese

0

mírná demence, deprese

1

normální stav

2

BMI (Body Mass Index)

Hmotnost (kg)…tělesná výška (cm)

< 19

0

19-21

1

21-23

2

>23

3

Hodnocení: 12 bodů – stav výživy dobrý, nález normální, není nutné další vyšetření

BMI – INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI

BMI Kategorie Zdravotní rizika

<18,5

Podvýživa

Malnutrice

18,5-24,9

Normální rozmezí

Minimální

25-29,9

Nadváha

<26,9 lehce zvýšená, >27 zvýšená

30-34,9

Obezita- 1.stupně

Středně vysoká

35-39,9

Obezita- 2.stupně

Vysoká

> 40,0

Obezita-3.stupně

Velmi vysoká

TEST INSTRUMENTÁLNÍCH VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ (IADL)

1. Jízda dopravním prostředkem

Zcela samostatně

S pomocí nebo doprovodem druhé osoby

Neschopen, schopen pouze převozu (sanitkou, automobilem

2. Nákup potravin

Zcela samostatně

S pomocí druhé osoby

Neschopen

3. Uvaření

Samostatně celé jídlo

Sám si jídlo ohřeje

Neschopen

4. Domácí práce (jednoduchý úklid, např. vytření podlahy, ustlání postele atd.)

Samostatně bez pomoci

S pomocí druhé osoby

Neschopen

5. Vyprání osobního prádla

Zvládne samostatně

S pomocí druhé osoby

Neschopen

6. Telefonování

Samostatně vyhledá čísla v seznamu, zvedne telefon a adekvátně reaguje

Potřebuje pomoc při vytáčení nebo vyhledávání čísla

Neschopen

7. Užívání léků

Samostatně užívá správné léky v určenou dobu

S pomocí druhé osoby

Neschopen

8. Odesílání peněz na poště nebo zacházení s kartou

Schopen samostatně

S pomocí druhé osoby

Neschopen

Pacient je soběstačný v instrumentálních aktivitách denního života

Váha: 
-14

Vyberte diagnózy

Dostupné diagnózy

Domény:

    Vybrané diagnózy