2 Kazuistika pacienta s onemocněním kardiovaskulárního systému

Anamnéza a diagnóza – učitel

2.1 Sběr informací

2.1.1 Základní informace o nemocném

Iniciály:L. P.
Pohlaví:žena
Věk:76 let
Den hospitalizace:2
Důvod hospitalizace:palpitace a přechodná bolest na hrudi, fibrilace a flutter síní
Základní a vedlejší diagnózy:
  • hypertenze
  • srdeční dysrytmie
Dieta:3
Pohybový režim:B – 2 (zelená, chodící nemocný, volný pohyb po oddělení)
Absolvovaná vyšetření:EKG, P a TK, biochemie krve a moči, hematologie krve
Invazivní vstupy:0
Terapie doma
  • Letrox 100 mg 1-0-0, tbl.
  • Calcoichew D3 1-0-1, tbl.
  • Prestarium Neo Forte 10 mg 1-0-0, tbl.
  • Sotahexal 160 mg 1-0-1, tbl.
  • Digoxin 0,125 mg 1-0-0, tbl.
  • Warfarin 3 mg 0-1-0, tbl.
  • Caduet 5/10 0-0-1, tbl.
  • Omeprazol 20 mg 1-0-0, tbl.
  • Zoloft 50 mg 1-0-0, tbl.
  • 1x za měsíc Bonviva, tbl.
  • Dle potřeby: Paralen 500 mg dp. při bolestech, tbl.
  • Lusopress ½ tbl. při vyšším TK, tbl.
  • Propanorm při vysoké TF, tbl.
Terapie v nemocnici:

to co doma +

  • Egilok 25 mg, tbl.
  • Lexaurin 1,5 mg, tbl.

2.1.2 Ošetřovatelská anamnéza – sběr informací dle modelu M. Gordonové

Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví

Pacientka se cítí dobře a své zdraví popisuje kladně. Zvládá většinu každodenních činností. Je ráda, že nemusí být na nikom závislá a že si plno věcí obstará sama. Během života neměla žádné závažnější problémy se zdravím, netrpěla chřipkami ani angínami, občas byla nachlazená. Před čtyřiceti lety prodělala operaci varixů. Dlouhodobě měla problémy s páteří, jednou frakturu pravého předloktí a jednou frakturu levého předloktí. Poslední dobou problémy se srdeční arytmií. Své zdraví si udržuje odpočinkem, pohybem a dobrou stravou. Ráda chodí na procházky do přírody, pracuje na zahradě kolem domu. Stravuje se vyváženě, konzumuje domácí stravu, pěstuje si zeleninu, nekonzumuje uzeniny, kávu, alkohol, nikdy nebrala drogy a nekouří. Pacientka pravidelně chodí na preventivní prohlídky a vždy dodržuje lékařské a ošetřovatelské doporučení a následnou péči. Užívá léky na vysoký krevní tlak a občas si je zapomene vzít. Letrox užívá současně s jídlem.

Výživa a metabolismus

Pacientka dietu číslo 3, což je normální strava. Veškerá strava je přijímána ústy per os. V nemocnici přijímá pacientka stravu 3x denně, což odpovídá snídani, obědu a večeři. Tvrdí, že chuť k jídlu a v nemocnici chutná. Doma si na snídani dává většinou pečivo (chléb, žitný rohlík) s domácí pomazánkou nebo medem. Na oběd nejčastěji brambory s králičím masem a na večeři pečivo s pomazánkou nebo vaječnou omeletu. Mezi snídaní a obědem, obědem a večeří sní nějaké ovoce, nejčastěji jablko. Pacientka si vaří sama, někdy ale navštěvuje školní jídelnu ve městě, kde bydlí. Udává, že moc ráda kynuté buchty. Ráda pije čaj, kávu nepije. Denní příjem tekutin je 1-1,5 litru. Během svého života nekouřila, neužívala drogy a nepila alkohol. Pacientka neužívá žádné vitamínové preparáty a doplňky stravy. Zásadní změny kůže pacientka neudává, kůže je normální, světle růžová, sušší jen na DK. Pacientka navštěvuje pravidelně svého praktického lékaře, zubaře a gynekologa. Na výšku a váhu si pacientka nestěžuje, její hmotnost činí 61 kg, při výšce 160 cm. Tyto hodnoty odpovídají BMI = 23.8, což odpovídá normálnímu rozmezí a minimálnímu zdravotnímu zatížení.

Vylučování

Pacientka uvádí pravidelné vylučování moči a stolice. Stolice je normální, bez patologických příměsí. Moč je fyziologické barvy, charakteristického zápachu, bez příměsí. Vylučovat chodí pacientka bez problémů sama na toaletu. Pacientka netrpí zácpou a nemá potřebu užívat žádných projímacích prostředků. Pacientka nepociťuje nadměrné pocení a sama v dostatečné míře přijímá tekutiny.

Aktivita, cvičení

Pacientka se cítí dobře, plná energie a se těší, půjde domů. Tělesnou kondici si udržuje chůzí a procházkami s manželem. Velmi ráda pracuje na zahradě. Pěstuje květiny a zeleninu. K jejím zálibám patří čtení knih, novin a časopisů, kreslení, procházky po krásách přírody okolo bydliště a trávení času s rodinou a přáteli. Pacientka je soběstačná. Sama provede ranní toaletu a sprchování. Pacientka je schopna sama si připravit stravu, ráda vaří a peče. Na nákupy chodí společně s manželem, který pomáhá s těžšími taškami. Péči o domácnost a úklid zvládá s malou dopomocí, například manžel pomáhá při umývání oken. Pokud viděla, že jiné pacientky na jejím pokoji potřebovaly pomoct, neváhala, vstala z postele a pomohla nebo podala, co pacientky potřebovaly.

Spánek, odpočinek

Pacientka nespává během dne, jen v noci. Spánek - občas se během noci budí. Celková doba spánku je 5 hodin denně. Ráno se cítí unavená. Léky na podporu spánku nikdy nebrala a ani nebere. Pacientka udává, že relaxuje při oblíbených činnostech, což je čtení, kreslení a chození na procházky s manželem.

Vnímání, poznávání

Pacientka je orientovaná časem, místem i prostorem, bez poruch smyslového vnímání. Zhoršení sluchu pacientka nepociťuje, vzhledem ke svému věku dobrý sluch, slyší i šepot. Zrak je na velmi dobrá úrovni, pacientka nepotřebuje brýle ani do na čtení, ani do dálky. Novinové písmo přečte bez problémů, bez brýlí. Komunikace je srozumitelná, pacientka si velmi ráda povídá s rodinou a přáteli, ráda vypráví, co v životě zažila, ve vyprávění vzpomíná na události z mládí. Z toho usuzuji, že pacientka velmi dobrou paměť. Pacientka nepoužívá žádné kompenzační pomůcky a protézy. Slovní vyjádření je plynulé, slovní zásoba bohatá, myšlení na výborné úrovni. Pacientka si pochvaluje péči během hospitalizace.

Sebekoncepce, sebeúcta

Pacientka se momentálně cítí dobře. Zdraví dobré, trápí zrychlený pulz, který si často sama měří a přesvědčuje se, že je v pořádku. Pacientka se velmi těší domů, ale na pobyt v nemocnici si nijak nestěžuje, povídá si s pacienty, a pokud něco potřebují, přispěchá jim na pomoc. Doma se nemusí spoléhat jen na sebe, ale také na rodinu, která je ochotná se vším pomoci. Pacientka je otevřený typ, ráda si povídá a tráví čas se svými přáteli. Sebe sama a svou nemoc jako negativní nevnímá, je ráda, že se ve svém věku cítí výborně a je v dobrém celkovém stavu. Strach nemá z ničeho.

Plnění rolí, mezilidské vztahy

Pacientka žije se svým manželem již 51 let a s ním dvě děti, dceru a syna. Všichni ji během hospitalizace chodili navštěvovat. Se svým manželem krásný a harmonický vztah, navzájem si pomáhají, například při nakupování, úklidu domácnosti, společně chodí na procházky a nikdy se nehádají. Nikdy se v rodině nevyskytly nějaké problémy. S dětmi a také s vnoučaty klidný a pohodový vztah. Pacientka tráví svůj čas doma s rodinou, ale také se svými kamarádkami a sousedkami z okolí bydliště. Velmi ráda si povídá, jak se svojí rodinou, tak se svými přáteli. Se začleňováním do kolektivu nikdy neměla problémy.

Sexualita, reprodukční schopnost

Pacientka měla během života dva fyziologické porody a potrat neprodělala žádný. Hormonální antikoncepci nebrala. Během života se jednou vdala, s manželem je již 51 let, ho velmi ráda a s ním krásný vztah, navzájem si pomáhají a podporují se. Menopauzu (klimakterium) prodělala pacientka v 54 letech. Dotazy na sexuální život nebyly položeny.

Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance

Pacientka neudává žádnou velkou změnu a zátěžové situace během poslední doby. Také tvrdí, že během života žádný stres neměla, je klidné povahy, nestresuje se, vše bere s klidem. Bojí se jen o své děti, o jejich zdraví. Rodina ji ale vždy uklidní a ona se cítí opět dobře. Nestresuje se ani ve vztahu, celý život velmi klidný a harmonický vztah s manželem i s dětmi.

Víra, přesvědčení, životní hodnoty

Pacientka byla vychovávána v katolické víře. Během svého života ale nikoho k této víře nepřesvědčovala. Než začala studovat, chodívala do kostela a na mše. Dnes pacientka „věří tak po svém“. Do kostela nechodí, jen občas a to kvůli tomu, že kostely připadají jako krásné stavby a krásné místo.

Jiné

Pacientka uvedla, že si se mnou moc ráda popovídala. Povídání s ostatními lidmi tak prý aspoň zkracuje čas, který musí trávit v nemocnici. Během celého dotazování, byla pacientka klidná, usměvavá a velmi milá. Uvedla všechny potřebné informace a ještě mnoho informací navíc.

2.1.3 Základní screeningové vyšetření sestrou

Celkový vzhled, úprava, hygiena:čistá, upravená, hygiena samostatně
Dutina ústní a nos:dutina ústní čistá, sliznice narůžovělé, prokrvené, bez defektů, nos čistý a průchodný, bez sekrece
Zubní náhrada:není
Slyší šepot:ano
Přečte novinové písmo:ano
Má brýle:ne, ani do dálky, ani na čtení
Puls:110’
Dýchání:17/min, bez slyšení pískotů
Krevní tlak:120/85
Stisk ruky:pevný
Může zvednout tužku:ano
Rozsah pohybu kloubů:normální, dobrý
Svalová tuhost/pevnost:svaly jen mírně ochablé
Kůže:kožní turgor snížený, kůže sušší na DK
Barva:světle růžová
Kožní léze:bez kožních defektů a dekubitů
Riziko dekubitů (podle stupnice Nortonové): 
Chůze:normální až pomalá
Držení těla:v normě, vzpřímené
Chybění části těla:ne
Kód pro funkční úroveň 0-5:

Schopnost najíst se: 0
Umýt se: 0
Vykoupat se: 1
Celkový pohyb: 1
Schopnost dojít na toaletu: 0
Pohyb na lůžku: 0
Schopnost obléknout se: 1
Uvařit si: 1
Nakoupit si: 2
Udržování domácnosti: 2

Kanyly intravenózní:žádné
Vývody/cévky:žádné
Odsávání:ne
Jiné:žádné
Nynější hmotnost:61 kg
Výška:160 cm
Tělesná teplota:36,7 °C
Orientace:orientovaná místem, prostorem i časem
Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy):pacientka chápe podstatu myšlenek a kladených otázek
Řeč, způsob vyjadřování:řeč je plynulá, způsob vyjadřování je na vyšší úrovni
Hlas a způsob řeči:srozumitelná řeč, jasná, hlas silný a pevný
Úroveň slovní zásoby:vysoká úroveň
Oční kontakt:udržuje bez problémů
Rozsah pozornosti (odvádění, rozptylování):norma, pacientka se nenechá rozptylovat
Nervozita (rozrušení nebo uvolnění) rozsah 1-5:1 – bez nervozity
Asertivní nebo pasivní – rozsah 1-5:1 – asertivní
Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna:blízká osoba nebyla přítomna

2.1.4 Testovací metody a škály

GLASGOWSKÁ STUPNICE HLOUBKY BEZVĚDOMÍ (GCS = GLASGOW COMA SCALE)

Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí
OblastČinnostOdpověďSkóre

1.

Otevření očí

spontánní

4

na oslovení

3

na bolest

2

bez reakce

1

2.

Slovní odpověď

orientovaný

5

zmatený

4

nekomunikuje

3

nesrozumitelné zvuky

2

žádná odpověď

1

3.

Reakce na bolest

provede na příkaz pohyb

6

lokalizuje podnět (pohyb k podnětu)

5

úniková reakce (pohyb od podnětu)

4

necílená flexe končetiny (dekortikační reakce)

3

necílená extenze končetiny (decerebrační reakce)

2

nereaguje

1

HODNOCENÍ:

15 bodů

Plné vědomí

14 – 13 bodů

Lehká porucha vědomí

12 – 9 bodů

Střední porucha vědomí

8 – 3 body

Závažná porucha vědomí

 

HODNOCENÍ SOBĚSTAČNOSTI – BARTHELOVÉ TEST ZÁKLADNÍCH VŠEDNÍCH ČINNOSTÍ (ADL – ACTIVITY OF DAILY LIVING)

ČinnostProvedeníBodové ohodnocení

1. najedení

Samostatně bez pomoci

10

S pomocí

5

Neprovede

0

2. oblékání

Samostatně bez pomoci

10

S pomocí

5

Neprovede

0

3. koupání

Samostatně bez pomoci

10

S pomocí

5

Neprovede

0

4. osobní hygiena

Samostatně nebo s pomocí

5

Neprovede

0

5. kontinence moči

Plně kontinentní

10

Občas kontinentní

5

Inkontinentní

0

6. kontinence stolice

Plně kontinentní

10

Občas kontinentní

5

Inkontinentní

0

7. použití WC

Samostatně bez pomoci

10

S pomocí

5

Neprovede

0

8. přesun lůžko – židle

Samostatně bez pomoci

15

S malou pomocí

10

Vydrží sedět

5

Neprovede

0

9. chůze po rovině

Samostatně nad 50 m

15

S pomocí 50m

10

Na vozíku 50m

5

Neprovede

0

10. chůze po schodech

Samostatně bez pomoci

10

S pomocí

5

Neprovede

0

 

CELKEM: 95 bodů

HODNOCENÍ stupně závislosti v základních všedních činnostech:

BodyZávislost

100 bodů

nezávislost

65 – 95 bodů

lehká závislost

45 – 60 bodů

závislost středního stupně

0 – 40 bodů

vysoce závislý

HODNOCENÍ RIZIKA PÁDU – DLE CONLEYOVÉ UPRAVENO JURÁSKOVOU 2006

Rizikové faktory pro vznik pádu

Anamnéza

DDD (dezorientace, demence, deprese)

3 body

věk 65 let a více

2 body

pád v anamnéze

1 bod

pobyt prvních 24 hodin po hospitalizaci nebo překladu lůžku

1 bod

zrakový/sluchový problém

1 bod

užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní látky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva)

1 bod

Vyšetření

Soběstačnost

úplná

0 bodů

částečná

2 body

nesoběstačnost

3 body

Schopnost spolupráce

spolupracující

0 bodů

částečně spolupracující

2 body

nespolupracující

3 body

Přímým dotazem pacienta (informace od příbuzných nebo ošetřovatelského personálu)

Míváte někdy závratě?

3 body

Máte v noci nucení na močení?

1 bod

Budíte se v noci a nemůžete usnout?

1 bod

CELKEM: 3 body

HODNOCENÍ rizika pádu dle Conleyové upraveno Juráskovou 2006:

Body Riziko

0 – 4 body

Bez rizika

5 – 13 bodů

Střední riziko

14 – 19 bodů

Vysoké riziko

HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ – PODLE ROZŠÍŘENÉ STUPNICE NORTONOVÉ

Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita

úplná

4

do 10

4

normální

4

žádné

4

dobrý

4

dobrý

4

úplná

4

není

4

chodí

4

malá

3

do 30

3

alergie

3

DM, teplota, anémie…

3

zhoršený

3

apatický

3

částečně omezená

3

občas

3

doprovod

3

částečná

2

do 60

2

vlhká

2

ucpání cév, obezita…

2

špatný

2

zmatený

2

velmi omezená

2

převážně močová

2

sedačka

2

žádná

1

60+

1

suchá

1

karcinom

1

velmi špatný

1

bezvědomí

1

žádná

1

stolice i moč

1

upoután na lůžko

1

CELKEM: 28 bodů → žádné riziko vzniku dekubitů

HODNOCENÍ Rizika vzniku dekubitů:

Body Riziko

25 – 24 bodů

Nízké riziko

23 – 19 bodů

Střední riziko

18 – 14 bodů

Vysoké riziko

13 – 9 bodů

Velmi vysoké riziko

 

ŠKÁLA PRO HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY – KRÁTKÁ VERZE (MINI – NUTRITIONAL ASSESSMENT – SHORT FORM)

A

Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruchám přijímání stravy (obtížné žvýkání či polykání)?

ano výrazně

0

jen mírně

1

ne

2

B

Úbytek hmotnosti za poslední tři měsíce

více než 3 kg

0

není přesný údaj

1

1 – 3 kg

2

nebyl úbytek hmotnosti

3

C

Pohyblivost/mobilita

upoután na lůžko/vozík

0

pohyb jen po místnosti

1

vychází z bytu

2

D

Prodělal v posledních 3 měsících akutní onemocnění, úraz, psychické trauma?

ano

0

ne

2

E

Psychický stav

těžká demence nebo deprese

0

mírná demence nebo deprese

1

normální stav, bez psychické poruchy

2

F

BMI (Body Mass Index)                                 

 

hmotnost (kg): 61, tělesná výška (cm): 160

BMI < 19

0

BMI 19 až < 21

1

BMI 21 až < 23

2

BMI 23 nebo více

3

Celkem 14 bodů

HODNOCENÍ Škála pro hodnocení stavu výživy:

Body

12 – 14 bodů

stav výživy dobrý, normální nález, není nutné další vyšetření

11 bodů a méně

Možná porucha výživy/podvýživy, je nutno doplnit další vyšetření ke zhodnocení stavu výživy

Vyberte diagnózy

Dostupné diagnózy

Domény:

    Vybrané diagnózy