Iniciály: | L. P. |
Pohlaví: | žena |
Věk: | 76 let |
Den hospitalizace: | 2 |
Důvod hospitalizace: | palpitace a přechodná bolest na hrudi, fibrilace a flutter síní |
Základní a vedlejší diagnózy: |
|
Dieta: | 3 |
Pohybový režim: | B – 2 (zelená, chodící nemocný, volný pohyb po oddělení) |
Absolvovaná vyšetření: | EKG, P a TK, biochemie krve a moči, hematologie krve |
Invazivní vstupy: | 0 |
Terapie doma |
|
Terapie v nemocnici: | to co doma +
|
Pacientka se cítí dobře a své zdraví popisuje kladně. Zvládá většinu každodenních činností. Je ráda, že nemusí být na nikom závislá a že si plno věcí obstará sama. Během života neměla žádné závažnější problémy se zdravím, netrpěla chřipkami ani angínami, občas byla nachlazená. Před čtyřiceti lety prodělala operaci varixů. Dlouhodobě měla problémy s páteří, jednou frakturu pravého předloktí a jednou frakturu levého předloktí. Poslední dobou má problémy se srdeční arytmií. Své zdraví si udržuje odpočinkem, pohybem a dobrou stravou. Ráda chodí na procházky do přírody, pracuje na zahradě kolem domu. Stravuje se vyváženě, konzumuje domácí stravu, pěstuje si zeleninu, nekonzumuje uzeniny, kávu, alkohol, nikdy nebrala drogy a nekouří. Pacientka pravidelně chodí na preventivní prohlídky a vždy dodržuje lékařské a ošetřovatelské doporučení a následnou péči. Užívá léky na vysoký krevní tlak a občas si je zapomene vzít. Letrox užívá současně s jídlem.
Pacientka má dietu číslo 3, což je normální strava. Veškerá strava je přijímána ústy – per os. V nemocnici přijímá pacientka stravu 3x denně, což odpovídá snídani, obědu a večeři. Tvrdí, že chuť k jídlu má a v nemocnici jí chutná. Doma si na snídani dává většinou pečivo (chléb, žitný rohlík) s domácí pomazánkou nebo medem. Na oběd má nejčastěji brambory s králičím masem a na večeři pečivo s pomazánkou nebo vaječnou omeletu. Mezi snídaní a obědem, obědem a večeří sní nějaké ovoce, nejčastěji jablko. Pacientka si vaří sama, někdy ale navštěvuje školní jídelnu ve městě, kde bydlí. Udává, že moc ráda má kynuté buchty. Ráda pije čaj, kávu nepije. Denní příjem tekutin je 1-1,5 litru. Během svého života nekouřila, neužívala drogy a nepila alkohol. Pacientka neužívá žádné vitamínové preparáty a doplňky stravy. Zásadní změny kůže pacientka neudává, kůže je normální, světle růžová, sušší jen na DK. Pacientka navštěvuje pravidelně svého praktického lékaře, zubaře a gynekologa. Na výšku a váhu si pacientka nestěžuje, její hmotnost činí 61 kg, při výšce 160 cm. Tyto hodnoty odpovídají BMI = 23.8, což odpovídá normálnímu rozmezí a minimálnímu zdravotnímu zatížení.
Pacientka uvádí pravidelné vylučování moči a stolice. Stolice je normální, bez patologických příměsí. Moč je fyziologické barvy, charakteristického zápachu, bez příměsí. Vylučovat chodí pacientka bez problémů sama na toaletu. Pacientka netrpí zácpou a nemá potřebu užívat žádných projímacích prostředků. Pacientka nepociťuje nadměrné pocení a sama v dostatečné míře přijímá tekutiny.
Pacientka se cítí dobře, plná energie a už se těší, až půjde domů. Tělesnou kondici si udržuje chůzí a procházkami s manželem. Velmi ráda pracuje na zahradě. Pěstuje květiny a zeleninu. K jejím zálibám patří čtení knih, novin a časopisů, kreslení, procházky po krásách přírody okolo bydliště a trávení času s rodinou a přáteli. Pacientka je soběstačná. Sama provede ranní toaletu a sprchování. Pacientka je schopna sama si připravit stravu, ráda vaří a peče. Na nákupy chodí společně s manželem, který jí pomáhá s těžšími taškami. Péči o domácnost a úklid zvládá s malou dopomocí, například jí manžel pomáhá při umývání oken. Pokud viděla, že jiné pacientky na jejím pokoji potřebovaly pomoct, neváhala, vstala z postele a pomohla nebo podala, co pacientky potřebovaly.
Pacientka nespává během dne, jen v noci. Spánek - občas se během noci budí. Celková doba spánku je 5 hodin denně. Ráno se cítí unavená. Léky na podporu spánku nikdy nebrala a ani nebere. Pacientka udává, že relaxuje při oblíbených činnostech, což je čtení, kreslení a chození na procházky s manželem.
Pacientka je orientovaná časem, místem i prostorem, bez poruch smyslového vnímání. Zhoršení sluchu pacientka nepociťuje, vzhledem ke svému věku má dobrý sluch, slyší i šepot. Zrak je na velmi dobrá úrovni, pacientka nepotřebuje brýle ani do na čtení, ani do dálky. Novinové písmo přečte bez problémů, bez brýlí. Komunikace je srozumitelná, pacientka si velmi ráda povídá s rodinou a přáteli, ráda vypráví, co v životě zažila, ve vyprávění vzpomíná na události z mládí. Z toho usuzuji, že má pacientka velmi dobrou paměť. Pacientka nepoužívá žádné kompenzační pomůcky a protézy. Slovní vyjádření je plynulé, slovní zásoba bohatá, myšlení na výborné úrovni. Pacientka si pochvaluje péči během hospitalizace.
Pacientka se momentálně cítí dobře. Zdraví má dobré, trápí jí zrychlený pulz, který si často sama měří a přesvědčuje se, že je v pořádku. Pacientka se velmi těší domů, ale na pobyt v nemocnici si nijak nestěžuje, povídá si s pacienty, a pokud něco potřebují, přispěchá jim na pomoc. Doma se nemusí spoléhat jen na sebe, ale také na rodinu, která je ochotná jí se vším pomoci. Pacientka je otevřený typ, ráda si povídá a tráví čas se svými přáteli. Sebe sama a svou nemoc jako negativní nevnímá, je ráda, že se ve svém věku cítí výborně a je v dobrém celkovém stavu. Strach nemá z ničeho.
Pacientka žije se svým manželem již 51 let a má s ním dvě děti, dceru a syna. Všichni ji během hospitalizace chodili navštěvovat. Se svým manželem má krásný a harmonický vztah, navzájem si pomáhají, například při nakupování, úklidu domácnosti, společně chodí na procházky a nikdy se nehádají. Nikdy se v rodině nevyskytly nějaké problémy. S dětmi a také s vnoučaty má klidný a pohodový vztah. Pacientka tráví svůj čas doma s rodinou, ale také se svými kamarádkami a sousedkami z okolí bydliště. Velmi ráda si povídá, jak se svojí rodinou, tak se svými přáteli. Se začleňováním do kolektivu nikdy neměla problémy.
Pacientka měla během života dva fyziologické porody a potrat neprodělala žádný. Hormonální antikoncepci nebrala. Během života se jednou vdala, s manželem je již 51 let, má ho velmi ráda a má s ním krásný vztah, navzájem si pomáhají a podporují se. Menopauzu (klimakterium) prodělala pacientka v 54 letech. Dotazy na sexuální život nebyly položeny.
Pacientka neudává žádnou velkou změnu a zátěžové situace během poslední doby. Také tvrdí, že během života žádný stres neměla, je klidné povahy, nestresuje se, vše bere s klidem. Bojí se jen o své děti, o jejich zdraví. Rodina ji ale vždy uklidní a ona se cítí opět dobře. Nestresuje se ani ve vztahu, celý život má velmi klidný a harmonický vztah s manželem i s dětmi.
Pacientka byla vychovávána v katolické víře. Během svého života ale nikoho k této víře nepřesvědčovala. Než začala studovat, chodívala do kostela a na mše. Dnes pacientka „věří tak po svém“. Do kostela nechodí, jen občas a to kvůli tomu, že jí kostely připadají jako krásné stavby a krásné místo.
Pacientka uvedla, že si se mnou moc ráda popovídala. Povídání s ostatními lidmi jí tak prý aspoň zkracuje čas, který musí trávit v nemocnici. Během celého dotazování, byla pacientka klidná, usměvavá a velmi milá. Uvedla všechny potřebné informace a ještě mnoho informací navíc.
Celkový vzhled, úprava, hygiena: | čistá, upravená, hygiena samostatně |
Dutina ústní a nos: | dutina ústní čistá, sliznice narůžovělé, prokrvené, bez defektů, nos čistý a průchodný, bez sekrece |
Zubní náhrada: | není |
Slyší šepot: | ano |
Přečte novinové písmo: | ano |
Má brýle: | ne, ani do dálky, ani na čtení |
Puls: | 110’ |
Dýchání: | 17/min, bez slyšení pískotů |
Krevní tlak: | 120/85 |
Stisk ruky: | pevný |
Může zvednout tužku: | ano |
Rozsah pohybu kloubů: | normální, dobrý |
Svalová tuhost/pevnost: | svaly jen mírně ochablé |
Kůže: | kožní turgor snížený, kůže sušší na DK |
Barva: | světle růžová |
Kožní léze: | bez kožních defektů a dekubitů |
Riziko dekubitů (podle stupnice Nortonové): | |
Chůze: | normální až pomalá |
Držení těla: | v normě, vzpřímené |
Chybění části těla: | ne |
Kód pro funkční úroveň 0-5: |
Schopnost najíst se: 0 |
Kanyly intravenózní: | žádné |
Vývody/cévky: | žádné |
Odsávání: | ne |
Jiné: | žádné |
Nynější hmotnost: | 61 kg |
Výška: | 160 cm |
Tělesná teplota: | 36,7 °C |
Orientace: | orientovaná místem, prostorem i časem |
Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): | pacientka chápe podstatu myšlenek a kladených otázek |
Řeč, způsob vyjadřování: | řeč je plynulá, způsob vyjadřování je na vyšší úrovni |
Hlas a způsob řeči: | srozumitelná řeč, jasná, hlas silný a pevný |
Úroveň slovní zásoby: | vysoká úroveň |
Oční kontakt: | udržuje bez problémů |
Rozsah pozornosti (odvádění, rozptylování): | norma, pacientka se nenechá rozptylovat |
Nervozita (rozrušení nebo uvolnění) rozsah 1-5: | 1 – bez nervozity |
Asertivní nebo pasivní – rozsah 1-5: | 1 – asertivní |
Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna: | blízká osoba nebyla přítomna |
Oblast | Činnost | Odpověď | Skóre |
---|---|---|---|
1. | Otevření očí | spontánní | 4 |
na oslovení | 3 | ||
na bolest | 2 | ||
bez reakce | 1 | ||
2. |
Slovní odpověď |
orientovaný |
5 |
zmatený | 4 | ||
nekomunikuje | 3 | ||
nesrozumitelné zvuky | 2 | ||
žádná odpověď | 1 | ||
3. |
Reakce na bolest |
provede na příkaz pohyb |
6 |
lokalizuje podnět (pohyb k podnětu) | 5 | ||
úniková reakce (pohyb od podnětu) | 4 | ||
necílená flexe končetiny (dekortikační reakce) | 3 | ||
necílená extenze končetiny (decerebrační reakce) | 2 | ||
nereaguje | 1 |
15 bodů | Plné vědomí |
14 – 13 bodů | Lehká porucha vědomí |
12 – 9 bodů | Střední porucha vědomí |
8 – 3 body | Závažná porucha vědomí |
Činnost | Provedení | Bodové ohodnocení |
---|---|---|
1. najedení | Samostatně bez pomoci | 10 |
S pomocí | 5 | |
Neprovede | 0 | |
2. oblékání | Samostatně bez pomoci | 10 |
S pomocí | 5 | |
Neprovede | 0 | |
3. koupání | Samostatně bez pomoci | 10 |
S pomocí | 5 | |
Neprovede | 0 | |
4. osobní hygiena |
Samostatně nebo s pomocí |
5 |
Neprovede | 0 | |
5. kontinence moči | Plně kontinentní | 10 |
Občas kontinentní | 5 | |
Inkontinentní | 0 | |
6. kontinence stolice | Plně kontinentní | 10 |
Občas kontinentní | 5 | |
Inkontinentní | 0 | |
7. použití WC | Samostatně bez pomoci | 10 |
S pomocí | 5 | |
Neprovede | 0 | |
8. přesun lůžko – židle | Samostatně bez pomoci | 15 |
S malou pomocí | 10 | |
Vydrží sedět | 5 | |
Neprovede | 0 | |
9. chůze po rovině | Samostatně nad 50 m | 15 |
S pomocí 50m | 10 | |
Na vozíku 50m | 5 | |
Neprovede | 0 | |
10. chůze po schodech | Samostatně bez pomoci | 10 |
S pomocí | 5 | |
Neprovede | 0 |
CELKEM: 95 bodů
Body | Závislost |
---|---|
100 bodů | nezávislost |
65 – 95 bodů | lehká závislost |
45 – 60 bodů | závislost středního stupně |
0 – 40 bodů | vysoce závislý |
Anamnéza | DDD (dezorientace, demence, deprese) | 3 body | |
věk 65 let a více | 2 body | ||
pád v anamnéze | 1 bod | ||
pobyt prvních 24 hodin po hospitalizaci nebo překladu lůžku | 1 bod | ||
zrakový/sluchový problém | 1 bod | ||
užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní látky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva) | 1 bod | ||
Vyšetření | Soběstačnost | úplná | 0 bodů |
částečná | 2 body | ||
nesoběstačnost | 3 body | ||
Schopnost spolupráce | spolupracující | 0 bodů | |
částečně spolupracující | 2 body | ||
nespolupracující | 3 body | ||
Přímým dotazem pacienta (informace od příbuzných nebo ošetřovatelského personálu) | Míváte někdy závratě? | 3 body | |
Máte v noci nucení na močení? | 1 bod | ||
Budíte se v noci a nemůžete usnout? | 1 bod |
CELKEM: 3 body
Body | Riziko |
---|---|
0 – 4 body | Bez rizika |
5 – 13 bodů | Střední riziko |
14 – 19 bodů | Vysoké riziko |
Schopnost spolupráce | Věk | Stav pokožky | Další nemoci | Tělesný stav | Stav vědomí | Pohyblivost | Inkontinence | Aktivita | |||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
úplná | 4 | do 10 | 4 | normální | 4 | žádné | 4 | dobrý | 4 | dobrý | 4 | úplná | 4 | není | 4 | chodí | 4 |
malá | 3 | do 30 | 3 | alergie | 3 | DM, teplota, anémie… | 3 | zhoršený | 3 | apatický | 3 | částečně omezená | 3 | občas | 3 | doprovod | 3 |
částečná | 2 | do 60 | 2 | vlhká | 2 | ucpání cév, obezita… | 2 | špatný | 2 | zmatený | 2 | velmi omezená | 2 | převážně močová | 2 | sedačka | 2 |
žádná | 1 | 60+ | 1 | suchá | 1 | karcinom | 1 | velmi špatný | 1 | bezvědomí | 1 | žádná | 1 | stolice i moč | 1 | upoután na lůžko | 1 |
CELKEM: 28 bodů → žádné riziko vzniku dekubitů
Body | Riziko |
---|---|
25 – 24 bodů | Nízké riziko |
23 – 19 bodů | Střední riziko |
18 – 14 bodů | Vysoké riziko |
13 – 9 bodů | Velmi vysoké riziko |
A |
Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruchám přijímání stravy (obtížné žvýkání či polykání)? |
ano výrazně |
0 |
jen mírně | 1 | ||
ne |
2 |
||
B |
Úbytek hmotnosti za poslední tři měsíce |
více než 3 kg |
0 |
není přesný údaj |
1 |
||
1 – 3 kg |
2 |
||
nebyl úbytek hmotnosti |
3 |
||
C |
Pohyblivost/mobilita |
upoután na lůžko/vozík |
0 |
pohyb jen po místnosti |
1 |
||
vychází z bytu |
2 |
||
D |
Prodělal v posledních 3 měsících akutní onemocnění, úraz, psychické trauma? |
ano |
0 |
ne |
2 |
||
E |
Psychický stav |
těžká demence nebo deprese |
0 |
mírná demence nebo deprese |
1 |
||
normální stav, bez psychické poruchy |
2 |
||
F |
BMI (Body Mass Index)
hmotnost (kg): 61, tělesná výška (cm): 160 |
BMI < 19 |
0 |
BMI 19 až < 21 |
1 |
||
BMI 21 až < 23 |
2 |
||
BMI 23 nebo více |
3 |
Celkem | 14 bodů |
Body | |
---|---|
12 – 14 bodů | stav výživy dobrý, normální nález, není nutné další vyšetření |
11 bodů a méně | Možná porucha výživy/podvýživy, je nutno doplnit další vyšetření ke zhodnocení stavu výživy |
Domény: