Iniciály: | P. A. |
Pohlaví: | Muž |
Věk: | 79 let |
Zaměstnání: | Starobní důchod |
Den hospitalizace: | Starobní důchod |
Důvod přijetí: | Dušnost, dyspnoe | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hlavní diagnóza: | Progrese anémie, anemický syndrom, kardiální dekompenzace., iontová dysbalance | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vedlejší diagnózy: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pohybový režim: | 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dieta: | 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Alergie: | Tenaxum | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ordinovaná vyšetření: | Radioterapie Hematologické vyšetření Biochemické vyšetření Kolonoskopie RTG S+P CT Sono EKG Rektoskopie |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Úrazy: | Zlomeniny prstů | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Operace v minulosti: | Trojitý bypass | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Plánovaná vyšetření: | Kolonoskopie | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Invazivní vstupy: | Žádné | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Terapie v nemocnici: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vitální funkce |
|
Pacient uvádí, že hospitalizace byla akutní. Ze dne na den se mu přitížilo natolik, že musel do nemocnice. Pacient se cítil malátný, unavený, těžko se mu dýchalo. Byl přijat z centrálního urgentního příjmu. Na otázku, jak vnímá své zdraví, odpověděl s úsměvem na tváři: „OK“.
V rámci svého zdraví pacient nepije kávu. Uvádí, že ji neměl již od svých 25. let, jelikož mu nedělá dobře na žaludek. Raději si dá po obědě pivo nebo víno. Alkohol však nepije často, maximálně 2x týdně. Uvádí, že do svých 40 let kouřil. Denně byl schopný vykouřit 10–15 cigaret. Už ale nekouří. Říká, že dalšími závislostmi netrpí. Pacient užívá léky doma, konkrétně na hypertenzi. Pacient uvádí, že se snaží spolupracovat a všechna doporučení lékaře plnit a řídit se jimi.
Pacient uvádí, že měří 170 cm a váží 83 kg. Říká, že žádné problémy při příjmu tekutin neregistruje. Pokud se jedná o tekutiny, pije výhradně čaj či Dobrou vodu. Během dne však vypije pouze litr tekutin. Protože nemá pocit žízně, tak si mnohdy na pití ani nevzpomene.
Pacient již nemá svůj chrup, proto má snímatelnou umělou protézu na horní a dolním patře. Protéza mu nezpůsobuje žádné obtíže. Pacient uvádí, že chuť k jídlu rozhodně má. Žádné problémy s příjmem potravy neuvádí. Pacient uvádí, že vlasy mu nadměrně vypadávají. Pacient nemá žádný periferní ani centrální žilní katetr. Nemá žádné operační rány ani dekubity.
Zvýšené pocení pacient neguje.
Pacient se vyprazdňuje sám a netrpí inkontinencí. Buď chodí na WC nebo používá močovou láhev. Pacient uvádí: „Dnes jdu na kolonoskopické vyšetření, nesmím jíst tak hlad zahájím pitím. Je teprve devět hodin a já již vypil 800 ml vody.“ Proto močí velice často. Poslední stolici uvádí včera večer, když se připravoval na kolonoskopické vyšetření. Pacient uvádí, že trpí zácpou, kdy na stolici chodí 1x za 3-4 dny. Žádné projímadla v domácím prostředí neužívá. Poslední dobou měla stolice příměsi krve.
Pacient se cítí v dobré kondici. Uvádí „Někdy jsem plný síly a někdy zase bych nejradši zůstal v posteli.“ Na bolest při chůzi si nestěžuje. Ve volném čase chodívá na procházky. Již ho nebaví tolik co dříve, protože na ně chodíval se svojí ženou, avšak té už procházky nedovoluje její zdravotní stav. V nemocnici ho baví luštit křížovky.
Pacient uvádí, že se po probuzení cítí vyspalý, spí obvykle osm hodin. Během noci se vzbudí maximálně jedenkrát.
Udává, že nemá problém se sluchem, proto nepoužívá žádnou kompenzační pomůcku. Na zrak potřebuje brýle konkrétně na čtení. Svoji paměť hodnotí jako přiměřeně ke svému věku. Trénuje si ji křížovkami či osmisměrkami. Bolesti žádné neuvádí.
Toto téma se pacientovi zdálo podivné, proto se ho rozhodl na tuto problematiku neodpovídat.
Pacient uvedl, že bydlí se svou ženou v bytě, dříve měli i zahrádku, o kterou se společně starali. Před nedávnem však jeho žena onemocněla a sám by péči o zahrádku nezvládl. Proto museli zahrádku zrušit a uvádí, že ho to velice mrzí. Otázka na rodinu ho velice rozrušila, protože mu před devíti lety umřel syn. Z tohoto důvodu chtěl tuto otázku okamžitě opustit.
Pacient uvedl, že prodělal karcinom prostaty.
Pacient řekl, že nyní žádný stres neprožívá. Pokud se však ocitne ve stresové situaci, bere ji takovou, jaká je. Tímto chce tuto otázku uzavřít.
Pacient uvádí, že je katolík. Jinak se ale k této otázce nechce vyjadřovat.
Pacient si není vědom dalších důležitých skutečností, jež by bylo nutné sdělit zdravotnickému personálu.
Celkový vzhled, úprava, hygiena: | Provede sám, čistý, upravený |
Dutina ústní: | Sliznice dutiny ústní růžová, bez povlaku |
Zuby: | Snímatelná umělá protéza na dolním i horním patře |
Slyší šepot: | Ano |
Přečte novinové písmo: | S brýlemi ano |
Má brýle: | Ano na čtení |
Puls: | 64´ pravidelný, dobře hmatný |
Dýchání: | 16´ |
Krevní tlak: | 130/55 |
Tělesná teplota: | 36,4 °C |
Stisk ruky: | Pevný |
Může zvednout tužku: | Ano |
Rozsah pohybu kloubů: | Dobrý (úměrně k věku) |
Svalová tuhost, pevnost: | Ne |
Kůže: | Suchá, snížený turgor |
Barva: | Fyziologická |
Kožní léze: | Nemá |
Dekubity: | Nemá |
Chůze: | Bez kompenzačních pomůcek |
Držení těla: | Mírný předklon |
Chybění části těla: | Ne |
Schopnost sebepéče v denních životních aktivitách: | Zcela soběstačný |
Intravenózní kanyly: | Ne |
Vývody, cévky: | Ne |
Odsávání: | Ne |
Váha: | 83 kg |
Výška: | 170 cm |
BMI: | 28,7 (Nadváha) |
Orientace: | Plná, orientace v místě, čase i osobou |
Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): | Ano |
Řeč, způsob vyjadřování: | Plynulá, srozumitelná |
Hlas a způsob řeči: | Přiměřený k hlasu i způsobu řeči |
Úroveň slovní zásoby: | Bohatá slovní zásoba |
Oční kontakt: | Udržuje po celou dobu rozhovoru |
Rozsah pozornosti: | Plný |
Nervozita: | Žádná |
Asertivní/pasivní: | Asertivní |
Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna: | Doprovázející osoba není přítomna, ale manželka ho každý den navštěvuje. |
GLASGOW COMA SCALE
Činnost | Provedení | Bodové hodnocení |
---|---|---|
Otevření očí | Spontánní | 4 |
na oslovení | 3 | |
při bolesti | 2 | |
bez reakce | 1 | |
Slovní odpověď | orientovaná | 5 |
Zmatená | 4 | |
nekomunikuje | 3 | |
nesrozumitelná | 2 | |
zcela chybí | 1 | |
Reakce na bolest | pohyb na příkaz | 6 |
lokalizace podnětu | 5 | |
únik od podnětu | 4 | |
necílená flexe | 3 | |
necílená extenze | 2 | |
Nereaguje | 1 |
Hodnocení: 15 bodů – plné vědomí
Činnost | Provedení | Bodové hodnocení |
---|---|---|
1. Najedení/napití | samostatně | 10 |
s pomocí | 5 | |
neprovede | 0 | |
2. Oblékání | samostatně | 10 |
s pomocí | 5 | |
neprovede | 0 | |
3. Koupání | samostatně | 10 |
s pomocí | 5 | |
neprovede | 0 | |
4. Osobní hygiena | samostatně/s pomocí | 5 |
neprovede | 0 | |
5. Kontinence moči | plně kontinentní | 10 |
občas inkontinentní | 5 | |
inkontinentní | 0 | |
6. Kontinence stolice | plně kontinentní | 10 |
občas inkontinentní | 5 | |
inkontinentní | 0 | |
7. Použití WC | samostatně | 10 |
s pomocí | 5 | |
neprovede | 0 | |
8. Přesun lůžko-židle | samostatně | 15 |
s malou pomocí | 10 | |
vydrží sedět | 5 | |
neprovede | 0 | |
9. Chůze po rovině | samostatně nad 50m | 15 |
s pomocí nad 50m | 10 | |
na vozíku nad 50m | 5 | |
neprovede | 0 | |
10. Chůze po schodech | samostatně bez pomoci | 10 |
s pomocí | 5 | |
neprovede | 0 |
Hodnocení: 100 bodů-nezávislý
Anamnéza | DDD(dezorientace, demence, deprese) | 3 | |
Více než 65 let | 2 | ||
Pád v anamnéze | 1 | ||
Pobyt prvních 24 h po hospitalizaci nebo překladu | 1 | ||
Zrakový/sluchový problém | 1 | ||
Užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní léky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva) | 1 | ||
Vyšetření | Soběstačnost-
| úplná | 0 |
částečná | 2 | ||
nesoběstačnost | 3 | ||
Schopnost spolupráce
| Spolupracující | 0 | |
částečně spolupracující | 1 | ||
Nespolupracující | 2 | ||
Přímý dotaz | Míváte někdy závratě? | 3 | |
Máte v noci nucení na močení? | 1 | ||
Budíte se v noci a nemůžete usnout? | 1 |
Hodnocení: 4 body-bez rizika
Schopnost spolupráce |
Věk |
Stav pokožky |
Další nemoci |
Tělesný stav |
Stav vědomí |
Pohyblivost |
Inkontinence |
Aktivita |
|||||||||
Úplná |
4 |
0-10 |
4 |
Normální |
4 |
Žádné |
4 |
Dobrý |
4 |
Dobrý |
4 |
Úplná |
4 |
Není |
4 |
Chodí |
4 |
Malá |
3 |
11-30 |
3 |
Alergie |
3 |
DM |
3 |
Zhoršený |
3 |
Apatický |
3 |
Částečně omezená |
3 |
Občas |
3 |
Doprovod |
3 |
Částečná |
2 |
31-60 |
2 |
Vlhká |
2 |
Anemie |
2 |
Špatný |
2 |
Zmatený |
2 |
Velmi omezená |
2 |
Převážně močová |
2 |
Sedačka |
2 |
Žádná |
1 |
60+ |
1 |
Suchá |
1 |
Karcinom |
1 |
Velmi špatný |
1 |
Bezvědomí |
1 |
Žádná |
1 |
Stolice i moč |
1 |
Upoután na lůžko |
1 |
Hodnocení: 26 bodů-Nízké riziko
Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruchám přijímání stravy (obtížné žvýkání či polykání) | Ano | 0 |
mírně | 1 | |
Ne | 2 | |
Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce | více než 3 kg | 0 |
není údaj | 1 | |
1-3kg Nebyl úbytek hmot. | 2 3 | |
Pohyblivost/mobilita | na lůžku | 0 |
pouze na pokoji | 1 | |
vychází z bytu | 2 | |
Akutní onemocnění, úraz, psychické trauma | Ano | 0 |
Ne | 2 | |
Psychický stav | těžká demence, deprese | 0 |
mírná demence, deprese | 1 | |
normální stav | 2 | |
BMI (Body Mass Index) Hmotnost (kg)…tělesná výška (cm) | < 19 | 0 |
19-21 | 1 | |
21-23 | 2 | |
>23 | 3 |
Hodnocení: 12 bodů – stav výživy dobrý, nález normální, není nutné další vyšetření
BMI | Kategorie | Zdravotní rizika |
---|---|---|
<18,5 | Podvýživa | Malnutrice |
18,5-24,9 | Normální rozmezí | Minimální |
25-29,9 | Nadváha | <26,9 lehce zvýšená, >27 zvýšená |
30-34,9 | Obezita- 1.stupně | Středně vysoká |
35-39,9 | Obezita- 2.stupně | Vysoká |
> 40,0 | Obezita-3.stupně | Velmi vysoká |
1. Jízda dopravním prostředkem |
Zcela samostatně |
S pomocí nebo doprovodem druhé osoby |
Neschopen, schopen pouze převozu (sanitkou, automobilem |
2. Nákup potravin |
Zcela samostatně |
S pomocí druhé osoby |
Neschopen |
3. Uvaření |
Samostatně celé jídlo |
Sám si jídlo ohřeje |
Neschopen |
4. Domácí práce (jednoduchý úklid, např. vytření podlahy, ustlání postele atd.) |
Samostatně bez pomoci |
S pomocí druhé osoby |
Neschopen |
5. Vyprání osobního prádla |
Zvládne samostatně |
S pomocí druhé osoby |
Neschopen |
6. Telefonování |
Samostatně vyhledá čísla v seznamu, zvedne telefon a adekvátně reaguje |
Potřebuje pomoc při vytáčení nebo vyhledávání čísla |
Neschopen |
7. Užívání léků |
Samostatně užívá správné léky v určenou dobu |
S pomocí druhé osoby |
Neschopen |
8. Odesílání peněz na poště nebo zacházení s kartou |
Schopen samostatně |
S pomocí druhé osoby |
Neschopen |
Pacient je soběstačný v instrumentálních aktivitách denního života |
Domény: