Kapitoly sportovní medicíny
Fakulta sportovních studií Masarykovy univerzity
prof. MUDr. Jan Novotný, CSc.; Mgr. Martin Sebera, Ph.D.; doc. MUDr. Luboš Hrazdira, CSc.; Mgr. Martina Bernaciková, Ph.D.; Mgr. Alena Balcarová

Sport při některých onemocněních

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus je porucha metabolismu sacharidů, tuků a  bílkovin. U 1. typu je příčinou výpadek sekrece vlastního inzulínu, u 2. typu je to porucha jeho účinnosti. Jde o onemocnění celoživotní. Cílem léčby je dosáhnout délky života jako u nediabetiků s co nejlepší duševní a tělesnou výkonností (R. Chlup et al.: Programová léčba diabetu. Galén, Praha 1996: 196.). Přiměřená tělesná aktivita může stav diabetika výrazně zlepšit, nesprávně prováděná činnost jej může naopak vážně ohrozit.

Vliv fyzické zátěže

Metabolické funkce

U dobře kompenzovaného diabetika 1. typu správně prováděné cvičení přispívá ke:

• zvýšení počtu inzulínových receptorů a účinnosti inzulínu
• lepšímu využití glukózy jako zdroje energie v buňkách
• snížení glykémie
• zlepšení kompenzace onemocnění
• případně ke snížení dávek inzulínu
• zlepšení lipidového spektra

U mnohých diabetiků 2. typu vhodná aktivita

• zvýší využití glukózy
• sníží glykémii
• odbourává přebytečné energetické zásoby (obezitu)

Riziko akutních metabolických komplikací při nesprávně prováděné léčebné a pohybové aktivitě:

• Hypoglykémie - její příčiny mohou být ve
  • zvýšené spotřebě glukózy jako zdroje energie pro svalovou práci intenzivnějším a dlouhodobějším pohybem než byl původně plánován
  • účinku nepřiměřeně vyšší dávky inzulínu vzhledem k plánovanému cvičení
  • rychlejším a mohutnějším účinku inzulínu, který se vyplavuje z podkožního depa v blízkosti pracujících svalů
  • doplňování glykogenových zásob, což se může projevit i 12–24 hodin po dlouhodobé a intenzivní zátěži
• Hyperglykémie s ketoacidózou se může prohloubit u nedostatečně kompenzovaných diabetiků s nízkou koncentrací inzulínu v krvi nebo s převahou jeho antagonistů, kteří podporují jaterní glykogenolýzu a  glukoneogenezu (katecholaminy, glukagon a další). Při nedostatečné kompenzaci diabetu se stávají hlavním zdrojem energie pro svalovou práci lipidy, jež jsou metabolisovány na ketolátky.

Další účinky pohybové léčby

• Zvětšení funkční rezervy oběhového systému může zmírnit dopad některých specifických i nespecifických komplikací (srdeční autonomní neuropatie, kardiomyopatie, ischemická choroba srdeční).
• Zlepšení stavu u začínajících a mírných poruch regulace krevního tlaku.
• Preventivní a léčebný účinek osteoporózy.
• Udržení nebo zlepšení fyzické a duševní zdatnosti a výkonnosti, psychosociální situace a kvality života.

Riziko zhoršení specifických komplikací nepřiměřenou pohybovou aktivitou:

• U diabetiků je již v tělesném klidu zvýšena koncentrace volných kyslíkových radikálů. Dlouhodobé (více než 10–15 minut) cvičení nadměrné intenzity (nad 75 % VO₂max) vede k dalšímu zvýšení jejich produkce, kumulace a mohutnějšímu destruktivnímu účinku.
• Prudké nárazy a zvýšení krevního tlaku mohou způsobit krvácení do sítnice nebo sklivce u pacienta s retinopatií.
• Dlouhodobé a intenzivní cvičení prohlubuje proteinurii u nefropatie.
• Nadměrné zatížení se může projevit oběhovou nedostatečností u osob se srdeční autonomní neuropatií, kardiomyopatií a ischemickou chorobou srdeční.
• Mechanické tření a tlaky na nohou mohou způsobit defekty kůže i hlubších tkání, u nichž je postižena cirkulace (mikro- a makroangiopatie) a inervace (periferní senzitivní neuropatie).

Doporučená zátěžová vyšetření

Kontraindikace a důvody k přerušení zátěžového testu:

• Test s fyzickou zátěží by se neměl provádět u osob s rizikem rozvoje hypo- a hyperglykemického stavu s ketoacidózou, tj. s glykémií nižší než 4–5 a vyšší než 17–21 mmol.l^-1 nebo s ketonurií vyšší než 2 mmol.l^-1  .
• U diabetiků s retinopatií by měl být test přerušen při dosažení systolického TK 200 mmHg nebo jeho zvýšení o více než 50 mmHg ve srovnání s klidovou hodnotou.

Posouzení odezvy metabolických funkcí a transportního systému na fyzické zatížení

Spiroergometrie – laboratorní test se stupňovanou zátěží do subjektivního a bezpečného maxima:

• U dobře kompenzovaných diabetiků se může glykémie přechodně v prvních minutách zátěže zvýšit, což je nejspíše podmíněno rychlým glykogenolytickým a neoglukogenetickým účinkem katecholaminů. Ke konci záteže (6–12 minut) a  především pak v zotavení (v 15., 30. až 60. minutě) glykémie klesá a  jen velmi mírně narůstá ketoacidémie. Rozvoj laktacidémie a zátěžové acidózy se podobá fyziologické odezvě. Diabetikům, kteří plně nekompenzují acidózu do 60 minut po maximální zátěži, by nemělo být doporučeno aerobní cvičení. V těchto případech je potřeba nejdříve dosáhnout lepší kompenzace onemocnění.
• Dynamika SF, TK, utilizace kyslíku, výdeje oxidu uhlíku a dalších odvozených kardiorespiračních parametrů by se měla podobat reakci zdravých osob. Nižší ukazatele aerobní kapacity mohou vyplývat z hypokinézy, srdeční autonomní neuropatie, ICHS, KMP aj.

Modelový zátěžový test v laboratoři nebo terénu pro kontrolu správnosti preskripce vytrvalostního zatížení – kontinuální středně intenzivní až submaximální zatížení těsně pod úrovní anaerobního prahu po dobu 20–30 minut:

• Pro vyhovující odezvu diabetika svědčí mírný pokles glykémie, mírný nárůst laktacidémie nedosahující úrovně anaerobního prahu a plná kompenzace metabolické acidózy.
• Výsledky mohou příspět nejen k ověření schopnosti udržet požadovanou intenzitu zatížení, ale i současně odhadnout výdej energie.

Stanovení limitů doporučeného aerobního tréninku

Nejvhodnější jsou limity získané v průběhu výše uvedených testů:
Doporučená intenzita je těsně pod úrovní anaerobního prahu. Pokud jej nelze stanovit, pak je to interval mezi 50 a 80 % VO₂max. Jejich vyjádření v METs, J.min^-1.kg ^-1, SF a pocitu zátěže (podle Borga) lze využít při určování praktických vodítek intenzity cvičení pacienta (viz dále).

Analýza variability srdeční frekvence

může přispět ke zpřesnění diagnózy srdeční autonomní neuropatie a kardiomyopatie, protože míra snížení variability SF koreluje se stupněm postižení.

Zátěžový Ekg test, echokardiografie a scintigrafie srdce

jsou diagnostickými metodami v případech kardiologických komplikací diabetu, zvláště u diabetiků se zvýšeným prahem bolesti v důsledku srdeční senzitivní neuropatie (němou ischemií myokardu).

Zjištění proteinurie po dynamické zátěži

(alespoň 30  – 60 minut střední až submaximální intenzity)
může odhalit subklinickou očekávanou nefropatii.

Posouzení schopnosti k pohybové aktivitě

Indikace – vhodnost:

• Pohybová léčbe je indikována u uspokojivě kompenzovaných diabetiků 1. i 2. typu (glykémie mezi 5 a 17 mmol.l^-1, bez patologické ketonurie), u nichž je riziko rozvoje akutních metabolických komplikací minimální.
• Pohybová léčba může být doporučena jen dobře motivovaným a disciplinovaným diabetikům.
• Před zahájením cvičení musí mít pacient dobré znalosti o účincích cvičení, možných komplikacích a musí být schopen jim předcházet a připraven je řešit.

Pokud nejsou splněny uvedené podmínky, je pohybová léčba kontraindikována.

Doporučení:

Inzulín – dieta a tělesná aktivita:

• Cvičit mimo dobu maximálního účinku inzulínu.
• Aplikovat poslední dávku inzulínu mimo oblast nejvíce zapojených svalů.
• V prevenci hypoglykémie doplnit zásobu glycidů podle plánované doby a intenzity cvičení (přibližně 10–20 g 15–25 minut před cvičením nebo v jeho průběhu).
• Podle potřeby snížit dávku inzulínu před cvičením; nutno postupně vyzkoušet (přibližně o 2–4 j.).
• Předejít dehydrataci a demineralizaci dostatečným pitím vhodného iontového nápoje v průběhu a po dlouhodobém výkonu (asi 200 ml každých 30 min).

Výběr tělesné aktivity:

• přísně individuálně podle stavu onemocnění, přítomnosti komplikací, reakce na zátěž, zdatnosti, psychických schopností, sociální a materiálně  – ekonomické situace, prostorových a časových podmínek, dosavadních sportovních zkušeností
• Pohybová léčba s potřebným metabolickým efektem spočívá v převážně aerobní činnosti se zapojením více svalových skupin.
• Vhodnější je aktivita s dobře regulovatelnou dobou a intenzitou – chůze, běh, jízda na kole, plavání, veslování, bruslení, stolní tenis, badminton, tenis; u zkušených i kolektivní a míčové hry.
• v dosahu pomoci, pokud možno s dohledem nebo partnerem
• Většina diabetiků má svalovou dysbalanci a je vhodné doplnit pohybový režim o kompenzační cvičení.
• Nebezpečné, zvláště pro diabetiky s retinopatií a hypertenzí, jsou cviky s prudkými nárazy do hlavy (hlavičky ve fotbale, údery soupeřem) a s prudkým a výrazným zvýšením krevního tlaku (silové a rychlostní výkony s maximálním úsilím, cviky hlavou dolů).
• Nevhodné jsou také extrémní nepřerušované a dlouhodobé vytrvalostní výkony s překračováním anaerobního prahu, nedovolující plnou kompenzaci matabolické acidózy (běžecké a cyklistické maratóny, dlouhé triatlony, náročné běhy na lyžích a pod.).

Vodítka pro řízení aerobního cvičení:

• Frekvence: nejlépe denně, alespoň 3× týdně.
• Trvání: 10 až 120 minut podle intenzity cvičení, reakce organismu, možností pacienta, zevních podmínek; před cvičením 5 minut na rozehřátí, po cvičení 5 minut na postupné zchlazení.
• Intenzita: těsně pod úrovní anaerobního prahu nebo mezi 50 a 80 % VO₂max.

Tyto limity vyjádřit pro pacienta použitelnými vodítky:

• stupeň subjektivního pocitu zatížení (ve škále 6–20 podle Borga),
• srdeční frekvence

V případech, kdy nejsou k dispozici výsledky zátěžového testu, lze využít také

• test mluvení – při cílové „podprahové“ intenzitě pohybu přestává být člověk schopen souvislé řeči,
• případně doporučit pohyb s pocitem „lehké až poněkud namáhavé zátěže“ (stupeň 11 až 13 podle Borga; stupeň 13 u většiny pacientů odpovídá úrovni anaerobního prahu).

Kontrolu a řízení intenzity pohybu pocitem zatížení nebo měřením srdeční frekvence si pacienti musí naučit a osvojit.

Příklad:

Pan ing. XY., 34 let, 72 kg, 182 cm

• DM 1. typu od 6 let, práce vsedě v kanceláři, asi 3 roky jezdí téměř denně do práce na kole, tj. 2×12 km (2×25 minut) bez komplikací, je schopen rozeznat nastupující hypoglykémii, má glukometr, podle potřeby si doplňuje svačiny, o víkendech vyjíždí s kamarády na kole na 2–4 hodinové výlety
• má 42 j inzulínu denně ve 4 dávkách, kompenzace DM uspokojivá, denní glykémie je mezi 4,5 až 8,5 mmol.l^-1, hmotnost stabilní, bez dlouhodobých komplikací

Důvod vyšetření:
Je schopen týdenního letního putování na kole s kamarády v Beskydech?
Je potřeba ověřit reakci metabolických a oběhových funkcí na zátěž, stanovit vhodnou intenzitu zatížení.

Výsledky laboratorního zátěžového testu se stupňovanou zátěží do maxima:
Zátěž od 30 W stupňovaná o dalších 30 W každé 2 minuty, celkem 8 stupňů za 16 minut

	Anaerobní práh	Maximum	% nálež.hodnoty
Výkon (W)	160	240	99
Výkon (W. kg-1)	2,22	3,33	107
VO2max (l.min-1)	2,03	2,96	98
VO2max.kg-1 (ml.min-1)	28,2	41,1	118
SF (t.min-1)	161	185	99
RPE (Borg 6-20)	13	20	—

Glykémie	KLID: 6,6 ZÁTĚŽ: 7,1 – 7,2 – nezměřeno – 6,8 – 6,6 – 7,0 – 6,3 ZOTAVENÍ: 3. min: 6,3 30. min: 5,8, 60. min: 5,6 mmol.l-1
ABR	PŘED ZÁTĚŽÍ klidový stav,
	ZOTAVENÍ – ve 3. min. část. komp. metabol. acidóza, ve 30. a 60. min. plně komp. metabol.acidóza
Ekg	Bez poruch rytmu či repolarizace.
TK	Normotonická odezva.

Důvod ukončení zátěže: celková zátěžová únava – vyčerpání.
Subjektivně: bez zvl. potíží.

Hodnocení:    

• Dynamika glykémie odpovídá reakci dobře kompenzovaného diabetika, mírný pokles po zátěži je zřejmě známkou utilizace glukózy jako zdroje energie pracujícími svaly. Je zachována dobrá schopnost kompenzovat metabolickou acidózu.
• Ukazatelé zdatnosti odpovídají referenčním hodnotám. Nejsou známky omezení aerobní kapacity.
• Odezva kardiopulmonálních funkcí bez poruch.

Závěry a doporučení:

Jde o dobře kompenzovaného diabetika s dobrými možnostmi a dostatečnými zkušenostmi kontroly onemocnění při ježdění na kole.

Plánovanou dovolenou na kole lze zvládnout za následujích podmínek:

• rozdělit si jízdu na maximálně 2 hodinové úseky s asi 5-10 minutovými zastávkami každých 20-30 minut, jízda nejvýše 2 hodiny dopoledne a 2 hodiny odpoledne
• rychlost jízdy a převody na kole volit tak, aby se zátěž zdále být “lehká až poněkud namáhavá”; namáhavější zátěž, např. do kopců jen ojediněle a vždy krátkodobě
• první 2 dny si měřit po každém úseku glykémii, v případě uspokojivé reakce další dny stačí 3-4x denně
• před každou jízdou a asi každých 20 minut dodat asi 10 g sacharidů dietou, podobně jak je zvyklý při sobotních vyjížďkách, doladit dietu podle pocitů a glykémie
• při a po jízdě pít iontový nápoj (např. Penco MD, Isostar nebo Sport) asi v 2/3 koncentraci než je uvedeno na návodu, asi 3 dcl každých 20 minut
• snížit dávky inzulínu přibližně na 1/2 až 2/3 jak má již vyzkoušeno z víkendových jízd, doladění dávkování podle výsledků selfmonitoringu
• být vybaven a připraven na řešení hypoglykémie, doprovod musí být poučen
• musí být dostatek odpočinku a spánku
• trasa musí být volena tak, aby byly možné doporučené zastávky v obcích s dostupnou pomocí, doporučujeme doprovod s autem