9.1 Poznámky ke cvičení

Žíly (venae) jsou tenkostěnné cévy sbírající krev z kapilár skrze venuly spojující se do vén a ústící do srdce. Žíly systémové cirkulace ústí v podobě vena cava superior a vena cava inferior do pravé síně, zatímco žíly plicní cirkulace ústí čtyřmi plicními žilami do síně levé.

Stěna žil, stejně jako arterií, je tvořena třemi vrstvami. Tunica interna neboli intima má podobu jednovrstevného plochého endotelu vytvářecího nesmáčivý luminální povrch cévy. Tunica media je oproti arteriím podstatně redukována na pár vrstev hladké svaloviny, zevně ohraničených tunica adventicia v podobě vazivové vrstvy. Intima končetinových žil do lumen vybíhá v podobě žilních chlopní, které brání zpětnému toku krve a usměrňují tok směrem do srdce.

×

Hlavní úlohou žil je vést krev z periferie do srdce, jejich neméně důležitou úlohou je i jejich kapacitní funkce. Žíly tvoří rezervoár krve, v klidu obsahují 60 % celkového cirkulujícího objemu. Tento rezervoár může díky velké poddajnosti žil dále expandovat až o 1 litr krve, avšak vazokonstrikcí vyvolanou sympatickým nervovým systémem může být i podstatně snížen. Takto je také ovlivňován žilní návrat krve do srdce (Obrázek 9-2).

Žilní tlak

Jako žilní tlak označujeme tlak krve působící na stěnu žíly. Jelikož je tento tlak v porovnání s arteriálním tlakem výrazně nižší, označujeme tuto část krevního oběhu za nízkotlakou. Protože veškerá krev systémové cirkulace přitéká do pravé síně, nazýváme tlak v pravé síni jako centrální žilní tlak. Hodnota centrálního žilního tlaku je závislá na poddajnosti žil, dále na množství krve, které je srdcem přečerpáno do plicního oběhu a množství krve, které cestou dutých žil do síně přiteče.

Mechanismy žilního návratu

Žilní návrat je množství krve, které do srdce přiteče v průběhu jedné systoly. Kontinuální tok krve z periferie do srdce probíhá na podkladě tlakového gradientu – krev teče z oblasti s vysokým tlakem do oblasti s nízkým tlakem, a navíc jejímu zpětnému toku brání žilní chlopně. Jako mechanismy žilního návratu označujeme děje v organismu, které se na krevním návratu podílí:

• Pulzace arterií – žíly probíhající společně s arteriemi v arteriovenózních svazcích, jsou často zdvojené a obkružují tepny. Pulzová vlna probíhající po stěně tepny stlačí tenkou stěnu žíly obdobně jako svalová pumpa a vede k vytlačení krve směrem k srdci.
• Venokonstrikce – kontrakce hladké svaloviny vén způsobená aktivací sympatiku.
• Svalová pumpa – kontrakcí kosterní svaloviny končetin dochází k stlačení vén a k vytlačení krve usměrněné žilními chlopněmi směrem k srdci.

  

  ×

• „Vis a tergo“ (síla zezadu) – srdce vypuzuje krev do oběhu pod určitým tlakem, který průchodem cévním řečištěm postupně klesá, nicméně je v oblasti přechodu kapilár do venul výrazně vyšší než tlak v síních. Tento tlakový gradient žene krev zpět do srdce.
• „Vis a fronte“ (síla zepředu, sací síla srdeční systoly) – v průběhu ejekční fáze systoly komor dochází ke změně tvaru komory z kužele na kouli a dochází k posunu atrioventrikulárního septa, které působí jako píst stříkačky snížením tlaku v síni k nasátí krve.
• Negativní intratorakální tlak – v průběhu inspirace dochází ke zvětšování intratorakálního podtlaku, který roztahuje poddajnou stěnu vén a vede ke snížení tlaku v hrudních žilách. Výsledkem je zvýšení tlakového gradientu mezi periferií a velkými žilami, který napomáhá ke zvýšení žilního návratu.

Funkční vyšetření žil

V dnešních dnech se k vyšetření žil využívá množství sofistikovaných zobrazovacích metod, například Dopplerovská ultrasonografie, kontrastní CT flebografie, MR flebografie a jiné. Nicméně v této kapitole se budeme zabývat funkčním vyšetřením průchodnosti žil dolní končetiny včetně perforátorů. Naprosto fundamentální pro toto vyšetření je znalost anatomického uspořádání žilní soustavy dolní končetiny.

Žílní systém dolní končetiny je tvořen dvěma podsystémy: povrchovým a hlubokým žilním systémem. Hluboký žilní systém je tvořen subfasciálně uloženými žílami, které jsou často zdvojené a v podobě arteriovenosního svazku doprovázejí arterie dolní končetiny. Povrchový žilní systém je uložen suprafasciálně a je s hlubokým systémem, do kterého také vyúsťuje, spojen systémem perforátorů (název dle jejich průniku skrz fascii). Krev z kůže a podkoží je odváděna dvěma hlavníma kmeny povrchových žil – v. saphena magna et parva. V. saphena magna vzniká na dorzu nohy a probíhá za vnitřním kotníkem po mediální straně až do třísla, kde proniká skrz fascii a ústí do hluboké femorální žíly. Naopak v. saphena parva probíhá za vnějším kotníkem a ústí do v. poplitea v podkolenní jamce. Přesná lokalizace a počet perforátorů je variabilní, a proto uvádíme pouze nejvýznamnější (Tabulka 9-1).

Tabulka 9-1 Nejvýznamnější perforátory a jejich umístění

Perforátory	Umístění
Cocketovy	mediálně nad kotníkem
Boydovy	mediálně pod kolenem
Doddovy	mediálně nad kolenem

Zkoušky funkce perforátorů

Brodieho-Trendelenburgova zkouška – sloužící k posouzení funkce chlopní vena saphena magna. Elevací končetiny nad úroveň těla dochází k vyprázdnění žil. Zaškrcením končetiny zabráníme odtoku krve z v. saphena magna. Při normální funkci perforátorů dochází k odtoku stagnující krve touto cestou do hlubokého systému. V opačném případě krev stagnuje, což pozorujeme jako žilní prominenci. Povolením škrtidla znovu umožníme odtok krve do hlubokého systému. Při porušení funkce chlopní v oblasti ústí v. saphena magna pozorujeme zpětné plnění.

Pertesova zkouška spolu s anatomickou znalostí perforátorů nám umožnuje určit průchodnost spojek mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem.

---

Kontrolní otázky

Mezi mechanismy žilního návratu nepatří:

	žilní chlopně a svalová pumpa.
	sací síla systoly.
	podtlak v hrudníku při nádechu.
	tlak mízy vstupující do dolní duté žíly.

Do kapacitního řečiště patří:

	aorta.
	velké arterie.
	arterioly.
	žíly.

Vyberte všechna správná tvrzení o žilním systému.

	Žíly obecně vedou krev směrem do srdce.
	V žilách je poloviční tlak oproti arteriím.
	Žíly vedou výhradně odkysličenou krev.
	Žíly oproti tepnám kolabují, pokud nejsou dostatečně naplněné krví.