Optická praktika
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
Mgr. Pavel Beneš; Mgr. Sylvie Petrová; Zuzana Holoubková

Číselník VZP a taxace předpisu

V případě, že klient přichází pro nové brýle nebo jinou korekční pomůcku s Poukazem na brýle a optické pomůcky, dále jen s předpisem, je potřeba znát, kdy a za jakých okolností má na daný prostředek zdravotnické techniky nárok.

I když pracovník optiky nebo optometrista nesmí do vyplněného tiskopisu zasahovat, musí znát jeho náležitosti (kap. 5.1) a nárok v jeho úhradu vyplývající. Typ a periodicita úhrady jsou předpisem Všeobecné zdravotní pojišťovny, kterou se řídí i ostatní zdravotní pojišťovny působící podmínkami v systému zdravotní péče a ty jsou zahrnuty v přehledu PZT (prostředky zdravotnické techniky), jsou průběžně aktualizovány a obměňovány.

Zde také v podskupině 09 je číselník, obsahující příslušné kódy, kterými jsou jednotlivé pomůcky označeny a maximální možná cena pro vykazování zdravotním pojišťovnám. Kompletní číselník je v elektronické podobě ke stažení na stránkách VZP: http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Lekari/Ciselniky/730/. Na podkladě údajů číselníku, optik resp. optometrista provádí taxaci předpisu, což znamená správné vypsání kódů a cen do původního Poukazu na brýle a optické pomůcky, sečtení celkové ceny a příprava pro fakturaci na příslušnou pojišťovnu.

Každá oční optika nebo nestátní zdravotnické zařízení, které žádá o proplácení předpisů, musí mít uzavřenou písemnou smlouvu s danou oblastní pojišťovnou. Dle smlouvy jsou pak výkony hrazeny po ukončení kalendářního měsíce nebo čtvrtletí. Pojišťovna poskytuje úhradu na následující (obr. 49):

Číselník VZP pro taxaci poukazu, s platností od 1. 1. 2010

Příklady taxace předpisů a sepsání zakázek

Níže jsou uvedeny vzorové příklady, se kterými je možné se setkat v praxi. Samozřejmě jsou zde uvedeny jako modelové situace, každá ze zakázek může být odlišně vedena a kalkulována dle nabízených produktů dané provozovny a celkového rozhovoru s klienty.

Korekce jsou vybrány náhodně, také vybrané produkty a jejich dodavatelé jsou uvedeny pouze pro názornost výpočtu zakázky, které se vždy řídí platným katalogem produktů a ceníkem konkrétního výrobce. Platí určitá pravidla pro zápis do poukazu:

Absorpční vrstva se rozumí povrchová úprava na každou čočku, taxuje a účtuje se tedy 2×. To platí i v případě tvrzení.

Ale pokud je zatržená výměna do vlastní obruby, vykazuje se tento výkon na jedny celé brýle, tedy taxuje se jen 1x a to i případě, jedná-li se o výměnu jen jedné brýlové čočky).

Příklad 1 – Předpis se sférickou korekcí

Klientovi byl vystaven poukaz pro zhotovení brýlí s myopickou korekcí a nárokem na úhradu obruby. Lékař zatrhl spoluúčast pacienta, tudíž se lze domnívat, že klient bude na dohodnutou zakázku doplácet.

Předpis má všechny náležitosti správně vyplněné, vypíšeme jen kód a cenu dle platného číselníku VZP (dle kap. 16.1). Po sečtení zjistíme, že má klient nárok na příspěvek z veřejného zdravotního pojištění od své zdravotní pojišťovny na 252,– Kč (Obr. 50).

Při rozhovoru jsou mu doporučeny plastové čočky s antireflexem od výrobce např. Omega Optix v ceně 450,– Kč za 1 kus. Zákazníkovi se líbila kovová obruba v ceně 2 300,– Kč.

Celková kalkulace tedy bude: 2 300 + 450 + 450 – 252 = 2 948,– Kč a zakázková karta bude následující dle obr. 51. Při výdeji musí klient podepsat potvrzení o převzetí zakázky a převzít doklad o zaplacení.

Příklad 2 – Předpis s tórickou korekcí

Zákaznice potřebuje rezervní brýle s hypermetropickou refrakční vadou kombinovanou s šikmým astigmatizmem. Má nárok na výměnu brýlových čoček do vlastní obruby (obr. 52). Jelikož se jedná o náhradní brýle a klientka si nepřeje na zakázku doplácet, hradí v tomto případě brýlové čočky ze skla a výměnu do vlastní obruby kompletně zdravotní pojišťovna. Hodnota poukazu je 257,70 Kč.

Pro ekonomickou část bude na pracovní kartě rozepsáno následující: minerální brýlové čočky od dodavatele např. Hoya za 111,– Kč 1 kus a výměna (zábrus) za 35,70 Kč za celé brýle.

Tedy: 111 + 111 + 35,70 – 257,70 = 0,– Kč.

Příklad 3 – Předpis s prizmatickou korekcí

Pacient s předpisem pro korekci esofórie při vysoké myopii kombinovanou na levém oku s přímým astigmatizmem a fotofóbií, má nárok na příspěvek na brýlovou obrubu (obr. 54). Celkový příspěvek od pojišťovny je ve výši 1900,– Kč na celé brýle. V tomto případě můžeme navodit prizmatický účinek také decentrací brýlové čočky jak sférické, tak tórické (pak se musí na poukaz vykazovat kód a cena za čočku sférickou nebo tórickou!!!).

Pro kvalitnější zobrazovací vlastnosti je však vhodnější přímo od výrobce objednat brýlové čočky s požadovaným klínovým účinkem. Klientovi jsou doporučeny brýlové čočky s vyšším indexem lomu, celoplošným zabarvením, antireflexem a tvrzením od distributora, např. Optika Čivice.

Obruba je doporučena plastová v ceně 1 600,– Kč.

Cena jedné čočky se stanoví dle katalogu výrobků takto:

Čočka: Final 1,6 + MARSH sféra 2 174,– Kč – již včetně tvrzení a antireflexu

Final 1,6 + MARSH tóra 2 334,– Kč

Absorpční vrstva (12% hnědá): 2x 343,– Kč

Prizma: 2x 572,– Kč

Cenová kalkulace zakázky je následující:

1 600 + 2 174 + 2 334 + 686 + 1 144 – 1 900 = 6 038,– Kč

V zákaznické kartě bude zápis vypadat dle obr. 55.

Příklad 4 – Předpis s korekcí pro dítě

Pro dítě je vystaven předpis pro korekci hypermetropického astigmatizmu a nárokem na pří-spěvek na obrubu. Pro děti je ze zákona povinnost brýlové čočky opatřit nerozbitelnou úpravou, tvrzením. Zdravotní pojišťovna však toto neproplácí v případě plastových čoček, zde si musí klient částku za tvrzení uhradit v plné výši.

Navíc při refrakční vyšší jak 3,0D má nárok na úhradu plastových čoček. Je na zákonném zástupci, zda nechá pro dítě zhotovit čočky ze skla (v tomto případě zdravotní pojišťovna tvrzení uhradí pro každou čočku) nebo z plastu. Hodnota poukazu je 700,– Kč (Obr. 56).

Jsou doporučeny polykarbonátové čočky s tvrzením od výrobce např. Essilor (Airwear 1,59 Junior Supra) za 290,– Kč za 1 kus. Obruba je v ceně 1 100,– Kč.

Pro bezpečné užívání je nabídnuto pouzdro v ceně 160,– Kč.

Jelikož je potřeba náhradních brýlí, byly přineseny starší brýlové obruby pro opravu zatavené stěžejky v hodnotě 60,– Kč.

Výsledný doplatek je: 1 100 + 290 + 290 + 60 + 160 – 700 = 1 200,– Kč.

V tomto případě se bude pravděpodobně jednat o amblyopického pacienta.

Do pracovní karty je také možný přepis na stejná znaménka, pak po přepočtu zapíšeme:

pravé oko: sph + 4,0 cyl + 1,0 ax 90 °

levé oko: sph + 4,0 cyl + 1,0 ax 0 °

Příklad 5 – Předpis s presbyopickou korekcí

V případě předpisu pro korekci presbyopie jsou vystaveny poukazy dva – jeden pro korekci do dálky a druhý pro korekci do blízka. Klient je zvyklí na používání brýlí s víceohniskovými čočkami pro korekci své hypermetropie a astigmatizmu na dálku a presbyopie na blízko. Hodnota obou poukazů je dohromady 624,– Kč (Obr 58a, b).

Zde je nutná kontrola zápisu hodnot optických mohutností – v našem modelovém příkladu je nezbytné provést přepočet na stejný zápis znamének u hodnot korekčního cylindrického účinku. Pro konečnou objednávku víceohniskových čoček je potřeba zjisti přídavek do blízka, neboli adici.

S klientem jsme se dohodli na progresivních, samozabarvujících se brýlových čočkách, v barvě šedé. Pro vyšší nárok zákazníka je zvolen plastový materiál zušlechtěný tvrzením a antireflexní vrstvou, výrobce např. Zeiss.

Pro snadnou údržbu zákazník projevil zájem o čistící přípravky v ceně 140,– Kč.

Brýlová obruba z titanflexu je v hodnotě 6 800,– Kč.

Ekonomická rozvaha je následující:

Brýlová čočka: Clarlet 1,5 GT2 3D Short Transitions Grau + LotuTec – již včetně úprav

  sférická 7 550,– Kč

  tórická 7 990,– Kč

Cenové položky tvoří: 6 800 + 7 550 + 7 990 + 140 – 624 = 21 856,– Kč

Objednání čoček bude následující: Clarlet 1,5 GT2 3D Short Transitions Grau + LotuTec

pravá: sph +1,0 add 2,5

levá: sph +0,75 s cyl + 0,5 ax 90 ° add 2,5 (zde je nutné provést přepočet na stejné znaménko u hodnoty cylindru: sph + 3,75 cyl-0,5 ax 180 ° → sph + 3,25 cyl + 0,5 ax 90 °).

průměr 65/70 mm

Pracovní karta bude vypsána takto (obr. 59):