Vývojové fáze života ženy
Radka Wilhelmová
Obsah kapitoly
1.4 Puberta a adolescence – hormonálně bouřlivé období
Období dospívání a adolescence trvá zhruba do 19–21 let věku. Dokončuje se somatický vývoj v konkrétním psychosociálním kontextu, a postupně je dosaženo plné fertilní zralosti ženy.
Dozrává celý centrální nervový systém, aktivují se centra v hypotalamu a v hypofýze se vztahem k reprodukci a sexualitě. Dochází k postupné souhře žláz s vnitřní sekrecí na ose hypotalamus-hypofýza-cílové orgány-včetně ovarií, s efektem na všechny ostatní tkáně organismu. Zevním projevem je postupný vývoj sekundárních pohlavních znaků (pubarche, telarche) a nástup první menstruace (menarche).
Začátek období puberty závisí na faktorech vnitřních (konstitučních, genetických, etnických) a zevních (město-venkov, prostředí, výživa, zátěž organismu apod.). Je ověřeno, že s kvalitou výživy a dostupností lékařské péče se období menarché posouvá do nižšího věku – tento fenomén se nazývá sekulární trend. Při porovnání záznamů z 19. a 20. století je patrné, že je přítomný ve všech západních zemích, pro které tyto záznamy existují a tak např. zatímco v Německu po roce 1860 začínaly dívky v průměru menstruovat mezi 16 a 17 lety, o sto let později, po roce 1960 už to bylo průměrně ve 13 letech. Rozdíly jsou doposud patrné i dnes napříč zeměmi – průměrný věk menarché v rozvinutých zemích je nyní 12,5 let, zatímco v zemích rozvojových menarché nastupuje okolo 15. roku života. V našich podmínkách začíná období puberty u dívky kolem 9. roku a adolescence končí asi ve 20 letech.
Diferenciační sekundární pohlavní znaky zahrnují ukládání podkožního tuku na predilekčních místech (formuje se typicky ženský tvar těla, zaoblují se ramena, tuk se ukládá na bocích a v podkoží podbřišku); ochlupení těla se omezuje na Venušin pahorek (mons veneris), okolí zevních rodidel a podpaždí; kratší hlasivky způsobují vyšší hlas; kostra a muskulatura je gracilnější. Nejmarkantnější jsou diference kostěné pánve (viz kapitolu anatomické poznámky a rozdíly mužské a ženské pánve). Děložní tělo ku hrdlu postupně nabývá poměru 2:1. Kostní věk je indexem fyziologického vývoje a úzce koreluje s menarche, která je významným zevním projevem celého vývojového procesu. První menstruační cykly bývají většinou anovulační a nepravidelné (díky nezralosti dlouhé pozitivní zpětné vazby estradiolu). Většina cyklů (cca 80 %) se stává ovulačními v průběhu následných asi 6 let po menarche, což je kolem 16. až 18. roku života. Northrupová uvádí, že aby nastala menarche, musí mít tělo dívky určité procento tělesného tuku (minimálně 17 %), a aby docházelo k pravidelné ovulaci, pak musí mít ženské tělo cca 22 % tělesného tuku. K úplné zralosti, včetně endometria, dochází přibližně po sto menstruačních cyklech (asi po 6 až 8 letech podle délky cyklu). Pokud bereme v úvahu průměrně uváděný věk menarche 12 let, dostáváme se do období 18 – 20 let, které představuje dokončení období adolescence.
Předčasná puberta, která se objevuje před dosažením osmého roku života, je považována za patologii. Má konstituční či idiopatickou etiologii. Pravá předčasná puberta je důsledkem předčasné aktivace osy hypotalamus-hypofýza-ovarium. Pseudo předčasná puberta je nezávislá na hypofyzární stimulaci a je výsledkem většinou primární ovariální nebo adrenální patologie. Opožděnou pubertou popisujeme stav, kdy je nástup menstruace až po 16. roku věku. Příčiny mohou být organické (hypo i hypergonadotropní stavy, gonádní dysgeneze) nebo se může jednat o vliv prostředí (zejména podvýživa u anorexie, stres, velká tělesná námaha).
Výzkumy ukazují, že pokud dívka dosáhne puberty výrazně dříve než většina jejich vrstevnic, může to být spojeno také s více riziky. Jmenovitě s depresivním laděním dívky, negativním vnímáním vlastního těla, poruchy příjmu potravy, zneužíváním návykových látek, delikventním a agresivním chováním, problémy ve škole a konflikty s rodiči. Částečně je to nejspíše způsobeno skutečností, že takové dívky mohou být menšího vzrůstu a působit zavalitěji, což je nevýhodné v kulturách, pro které je ideálem krásy ženy štíhlost. Jejich brzký fyzický vývoj může rovněž přitahovat pozornost starších chlapců, kteří je uvedou mezi své starší přátele a někdy tak potažmo i k zneužívání návykových látek, delikventní činnosti a brzkému zahájení pohlavního života. Negativní vnímání vlastního těla je u dívek nejčastějším důvodem výskytu deprese v období dospívání. Ve výskytu deprese v období dospívání dívky jednoznačně převyšují chlapce.
V souvislosti s psychickými aspekty dospívání je na místě zmínit rovněž poruchy příjmu potravy, rozšířené hlavně v západní společnosti adorující štíhlý ideál krásy ženy, jmenujme dvě nejčastější a sice anorexii nervosa a bulimii. Ty se z 90 % vyskytují právě u osob ženského pohlaví. Zejména pro anorexii je typické zkreslené vnímání vlastního těla. Mladé ženy trpící anorexií se vnímají jako příliš tlusté i v případě, že jsou tak hubené, že je to ohrožuje na životě (jedním z příznaků provázejících onemocnění je vynechávání či naprosté vymizení menstruace). Obě zmíněné poruchy příjmu potravy jsou spjaty s dalšími riziky jako je výskyt deprese a úzkostné poruchy, dále pak kouření a nadměrná konzumace alkoholu. Rizikovými faktory pro vznik poruch příjmu potravy mohou být vrstevníci, rodina i masmédia. U matek například to, pokud samy negativně vnímají a řeší svůj tělesný vzhled a váhu, u otců pak zejména nevhodné komentáře ke vzhledu dcer i žen obecně. Rodina, vrstevníci i masmédia mohou v tomto ohledu působit i pozitivně. Jednoznačně protektivně pak působí, pokud si je dívka vědomá svých schopností a čerpá sebevědomí z jiných oblastí (studium, koníček).
1.4.1 Psychosomatické pojetí období puberty a adolescence
Z hlediska dalších psychosomatických souvislostí je různými autorkami zabývajícími se ženskými tématy zmiňován tzv. velký cyklus života ženy obsahující čtyři na sebe navazující a vzájemně podmíněné vývojové fáze, symbolizované čtyřmi symbolickými ženskými typy. V rámci tohoto cyklu představuje fáze dospívání první typ Panny a také jaro v životě ženy. Tato fáze přináší dynamiku a energii vyzařující na sebe a současně vně sebe. Zdravý vývoj se projeví sebejistotou, nezávislostí, společenskostí, odhodlaností a vitalitou. Přináší zahajování nových projektů; nadšení vnějším světem; a také poznávání a otevírání se sexualitě. Pokud nedojde k vybalancování energie, dochází k projevům přehnaných ambicí, extrémní extroverzi, soustředěnosti na kariéru nebo naopak k problémům ve vztazích a „nedotčenosti životem“. První typ v sobě zahrnuje téma přijetí ženskosti a plodnosti. V této fázi by mělo dojít také k osvojení si „menstruační moudrosti“ a žití v souladu se svým tělem a cyklem. S tím pak přichází schopnost celostního nazírání na vlastní tělo, jeho fyziologii a schopnost přenosu této pozitivní zkušenosti do dalších vývojových fází a současně i do následného procesu porodu a dokonce i k působení transgeneračnímu (při předávání rodové moudrosti a zkušeností). Nepochopení vlastních přirozených rytmů se obvykle promítá současně do nesprávně uchopené vlastní sexuality, bez dostatečného vědomí si vlastní hodnoty a bez úcty k vlastnímu tělu, což přináší pocity nenaplnění, případně zneužití. Pokud dojde plně k osvojení pozitivního vnímání těla a cyklu, dochází k osvobození se od pocitů degradace a přijetí aspektů svého ženství a reprodukčního nastavení ve všech směrech.
1.4.2 Celostní pohled na menarche
Znalost různých aspektů proměny dívky v ženu může pomoci porodní asistentce v práci s matkami dospívajících dcer, které se na ni mohou v komunitě obracet o radu. Uvědomění si významu a pochopení celostního obrazu zmíněného období může matkám v mnohém velmi usnadnit provedení svých dcer touto relativně bouřlivou a náročnou etapou vývoje.
Menarche představuje pro dívku milník ve vývoji, jedná se o psychologicky významnou událost. Ostatní změny v pubertě nastupují postupně (růst prsou, ochlupení), menarche jako náhlá událost představuje jasný vstup do ženství. O významu první menstruace svědčí i to, že mnoho žen má na ni přesné a živé vzpomínky. V západní kultuře přitom může být často provázena ambivalentními pocity, dívka může pociťovat štěstí, strach a zároveň rozpaky. Pro mnoho matek je obtížné mluvit se svojí dcerou o menstruaci a sexualitě, takže tuto rozmluvu dlouho odkládají. Mnohdy pak dívce předají negativní postoje a nepřesné informace. Edukační filmy a brožurky zase mají tendenci k popisu fyziologických aspektů menstruačního cyklu používat technický medicínský slovník. Většina těchto materiálů je připravována firmami, které vyrábí menstruační pomůcky a mají tendenci popisovat menstruaci jako určitou „hygienickou krizi“, která by měla být dobře skrytá zbytku světa. Důraz na soukromí posiluje myšlenku, že menstruace je negativní, stigmatizující a rozpaky vzbuzující událost. Pozitivnější obraz může být nalezen v některých populárně naučných knihách
V rámci celostního pohledu na postupný transformativní proces přerodu dívky v ženu lze na tento proces nazírat jako na výsledek učení se a poznávání sebe sama i okolního světa. Postupně dochází k opouštění dětství a vstupu do dospělosti (někdy může být tento proces dokončen až porodem vlastního dítěte). Možný způsob pochopení fází dospívání dívky nabízí publikace Boylanové (a dále uvedená literatura).
První fáze proměny (ještě před nástupem první menstruace) nazvaná Boylanovou „objevování světa za zrcadlem“, probíhá pod obrazem nastupujících hormonálních změn. Druhá fáze počítá s vlivem rozkolísaných emocí, které vedou k touze postupně ochutnat svět dospělých, který přináší také poznání určitého zmatku a bolesti obvykle se změnami související. Získané zkušenosti a podpora vědomých průvodců (optimálně matky či jiné ženy) vedou ke schopnosti dívky s emocemi pracovat. Otevírá se zde také téma bezpečného poznávání sexuálního života a jeho možných důsledků ve všech rovinách. Třetí fáze proměny přináší témata strachu, úzkosti či ambivalentních pocitů osamocenosti a práci s nimi, ale současně také obdiv ke světu a ztotožnění se různými „idoly či ikonami“ stejného pohlaví. S těmi se dívka často nejenom identifikuje, ale také konfrontuje, což navozuje pocity nejistoty a vlastní nedostatečnosti. Úkolem dívky je naučit se přijmout vlastní tělo a převzít za sebe odpovědnost. Čtvrtá fáze přináší první menstruaci (zjevný zevní projev proměny) a tím významné přiblížení dívky ke světu dospělých žen. Dochází obvykle ke stabilizujícímu a vývojovému skoku jak emočně, tak i fyzicky. Významnou roli zde hraje zejména matka, případně i další ženy („kruh žen“). V rámci dalšího vývoje se z pozorovatelky stává aktivní účastnice vstupující také do mužského světa. Ten je spojen s pocitem svobody, nezávislosti, euforie, přináší hormonálně podmíněné sexuální napětí a intenzivní emoce. Může se projevit i větší mírou nezodpovědnosti, nelogičnosti až frivolity. Mělo by dojít k adaptaci a vybalancování těchto emocí a vztahových vazeb (často probíhá učením se metodou „pokus-omyl“). Na významu zde nabývá role otce (či jiného blízkého muže), který svým vzorem dívku tímto relativně rizikovým prostorem provede. Zdravý vývoj dívce přináší reálný pohled na svět. Další fáze vyžaduje rozhodnutí a odvahu vykročit a vstoupit „do rizika“ neznámého vnějšího světa. To přináší benefity zkušenosti a schopnosti se zorientovat, využívat vlastní sílu, ovládat vášně a poznání, že život není jenom potěšení z uspokojování vlastních potřeb, ale také přijetí povinnosti, ochotu dávat a poznávat život ve všech úrovních. Tyto zkušenosti postupně způsobí citové otužení se a stabilizaci, sebevědomí, sebejistotu a schopnost zdolávat životní obtíže. Poslední fáze proměny v ideálním případě znamená stabilizaci v rámci vnějšího světa, na které lze stavět a zhmotnit své sny.
Podle autorky se po duševní stránce dívka stává ženou plným uvědoměním si faktu, že každá proměna přináší nejenom benefity, ale současně žádá jisté „oběti“ a dívka rovněž začíná chápat a oceňovat moudrost předchozích generací a čerpat z ní. Při optimálním vývoji se také mění vztah k rodičům na partnerský, vztah je charakteristický odpoutáním se a současně větší mírou schopnosti dívat se na něj nejenom svým pohledem, ale také pohledem rodičů.
Dříve každou životní proměnu provázely tzv. přechodové rituály, které ji usnadňovaly. Přechodové rituály představovaly tradiční specifický obřad s pevně danou strukturou, který umožňoval například přijetí do dané komunity, předání jejích klíčových hodnot, podporu, vyrovnání se s přirozenou vývojovou změnou, posílení sounáležitosti apod.