Obsah kapitoly

---

4.8 Modely prenatální péče

Prenatální péče je typem preventivní péče poskytované lékařem a porodní asistentkou ženám v těhotenství. Jejím prostřednictvím je možné dosáhnout fyziologického průběhu těhotenství a pozitivních perinatálních výsledků nebo alespoň jejich zlepšení, za určitých okolností také pozitivní těhotenské zkušenosti.

V současné době poskytuje velké množství vyšetřovacích postupů zejména sekundární a terciární prevence, v oblasti primární prevence vykazuje současný systém péče značné rezervy. Používaný model péče je podmíněn paradigmatem oboru, definuje oblast problémů, určuje přijatelné metody, postupy a přístupy a stanovuje současně standardy řešení. Limity současného biomedicínského modelu v řešení některých důležitých problémů vedou ke konfrontaci s modelem celostního přístupu k těhotenství a porodu, který umožňuje nové náhledy do dynamické struktury fyziologických procesů a akceptuje fakt, že každý fyziologický proces, včetně těhotenství a porodu, je složitý komplexní děj, který překračuje hranice pouhé biologie a má významné psychosociální a spirituální dimenze. Také z hlediska výstupů moderního výzkumu je pro zdraví důležitá revize současných lékařských přístupů, které zdůrazňují bezchybnou tělesnou mechaniku, ale narušují základní přirozené postupy a psychosociální mechanismy vedoucí například k emoční vazbě mezi matkou a dítětem a které mají neocenitelný preventivní význam.

První program pro bezpečné mateřství byl sestaven ve dvacátých letech v Británii, který ovlivnil rozvoj péče v dalších zemích. V mnohých zemích západní Evropy včetně Švédska a Holandska odpovídají za péči o fyziologicky těhotné ženy porodní asistentky a role lékařů je méně dominantní.

Péče vedená porodní asistentkou je osobní a kontinuální, návštěvy mají návaznost, umožňují intervence v rámci primární prevence a tím se snižuje medikalizace těhotenství i porodu a zvyšuje se podpora poskytovaná ženám. Model péče poskytované porodní asistentkou je normativním přístupem pro nízkoriziková těhotenství ve značné části světa. Lze říci, že porodní asistentka je srdcem perinatální péče.

Model prenatální péče vycházející z determinant zdraví (Evans a Stoddard, 1990) zdůrazňuje provázanost mnoha oblastí zdraví, životního stylu a intervencí zaměřených na posílení zdraví. Mnohé studie prokázaly, že ve skupině žen, jež dostala tuto péči, se snížilo riziko předčasného porodu a nízké porodní hmotnosti novorozence. Za vyšší rovinu poskytování péče ve zdravotnictví obecně, ze které by mohla vycházet také celostně poskytovaná prenatální péče kladoucí důraz na postupy primární prevence, je Health promotion model. Podpora a povznesení zdraví, která by měla být jedním z hlavních cílů zdravotnictví, je současně unikátní rolí pro poskytovatele péče v oboru porodní asistence.

Existuje vztah mezi objemem prenatální péče, průběhem těhotenství a perinatálními výsledky. Málokdy je ale zkoumána somato-psycho-sociální komplexnost obsahu prenatální péče a její naplňování. Výzkumy bylo prokázáno, že ženy, které vnímaly v rámci prenatální péče nedostatek rad o vhodném zdravotním chování, měly vyšší riziko porodu novorozence s nízkou porodní hmotností. Při zjišťování spokojenosti s prenatální péčí preferovaly ženy individualizovanou, kontinuální péči poskytovanou zdravotníky citlivými k osobním potřebám ženy.

Velkým počtem žen je oceňována návštěvní služba porodní asistentky. Ženy, které byly v těhotenství v péči porodní asistentky, ji většinově uváděly jako nejdůležitější osobu pro svou pohodu. Lékaři byli hodnoceni ve svém přístupu jako méně osobní. V rámci prenatální a perinatální péče ženy oceňovaly možnost participace na procesu péče a možnost svobodné volby poskytovatele péče. Schopnost žen podílet se na rozhodovacím procesu byla významně ovlivněna jejich dosaženým stupněm vzdělání. Individuální plánované sledování ženy společně porodní asistentkou a lékařem snížilo počet konzultací s lékařem, kterému zbývalo více času pro ženy s komplikacemi. Vyloučení rutinního kontaktu ženy s lékařem v časném těhotenství nemělo vliv na potřebu vyššího stupně péče.

Porodní asistentky jsou ve Švédsku primárními poskytovatelkami prenatální, perinatální a postnatální péče v nemocnicích i v komunitních prenatálních klinikách, které jsou bezpečnou alternativou porodů v nemocnicích. Průměrná délka pobytu ženy po fyziologickém porodu v nemocnici je dvě hodiny, následně jsou k dispozici rodinná apartmá v hotelu při nemocnici nebo varianta návštěvní služby porodní asistentkou v domácnosti. Komplikované situace se řeší ve spolupráci s lékařem. Veškerá péče je financována z veřejného zdravotnického sektoru. V Irsku mají ženy také na výběr širokou škálu modelů a poskytovatelů péče. Nejvíce tamních žen volí sdílenou péči rodinného lékaře buď s nemocničním porodníkem, nebo s porodní asistentkou. Výběr místa porodu je ovlivněn zejména otázkou bezpečí ženy a dítěte.

Model prenatální péče může být koncipován velmi široce nebo naopak velmi úzce. Široce koncipovaný model zahrnuje jakékoliv služby poskytované ženě v průběhu těhotenství, které pozitivně ovlivní zdraví a pohodu. Novým směrem koncepce prenatální péče je model řešící otázky zdraví a adaptaci ženy na mateřství v širokém kontextu, integrující současně péči o psychosociální potřeby těhotných žen.

Variantou může být „model skupinové péče“, kde je individuální návštěva nahrazena delším skupinovým sezením a součástí je jak základní prenatální vyšetření, tak edukace a sdílení zkušeností a dovedností spojené s diskuzí ve skupině několika těhotných žen s porodní asistentkou, který se osvědčil v Nizozemsku. Tento model přenáší pozornost z moci a autority poskytovatele na individualitu, potřeby a vyšší míru odpovědnosti příjemce péče za své zdraví. Skupinová prenatální péče představuje strukturální inovaci, která dává poskytovateli větší časový prostor pro interakci a klade důraz na potřeby, podporu a edukaci žen. To vše v souhrnu představuje komplexní péči podporující zdravý průběh těhotenství.

Důraz je třeba klást zejména na posílení psychosociálního rozměru péče a udržování všech aspektů péče v rovnováze. Psychosociální podpora těhotným ženám je považována za důležitou a standardní součást prenatální péče, která vede ke snížení úzkosti, lepšímu zvládání porodu a menším obavám z nezvládnutí mateřství. Těhotné ženy jsou konfrontovány s množstvím každodenních zátěžových faktorů, jako jsou hormonálně podmíněné změny organismu, ale také sociální změny, které způsobují napětí, strach, úzkost a vyžadují efektivní adaptaci. Bylo prokázáno, že významným prediktorem prenatálního stresu a úzkosti je faktor věku, parity a zkušeností z předchozího těhotenství. Zřetel je třeba proto zaměřit na velmi mladé prvorodičky a na vícerodičky s traumatickou zkušeností, přestože jejich těhotenství je jinak nízkorizikové. Současný model péče je pro identifikaci těchto žen nedostatečně vybaven.

Ověřeným faktem je, že včasně započatá a rozsahem přiměřená prenatální péče přináší pozitivní perinatální výsledky, na druhé straně nadměrné vyšetřování a testování zvyšuje anxiozitu a stres ženy, což ve svém důsledku může ovlivnit negativně také hmotnost novorozence a jeho vývoj.

Zvýšený počet vyšetření často odvádí pozornost od obsahu péče, kdy náš zájem by měl být mimo jiné zaměřen na posouzení rizikových návyků a individuální či skupinovou edukaci, které jsou v současné době spíše výjimkou. Tento přístup se podařilo zavést do praxe po celoplošných diskuzích ve Švédsku v 70. letech, kdy se cíle prenatální péče zaměřily na edukaci prováděnou porodními asistentkami, která se odrazila v pozitivní změně životního stylu žen a zvýšila se tím pohoda celé rodiny. Tamní výsledky poukazují na význam edukace jako primární prenatální aktivity doporučované pro prenatální péči, která snižuje výskyt rizik a obtíží u matek i novorozenců.

Důležitou součástí edukace je orientace příjemců péče v medicínských postupech. Významným a opakujícím se problémem současné prenatální péče, která souvisí s její vysokou biomedicínskou hodnotou (intervence, přístroje, high tech), je tzv. nocebo efekt (opak placebo efektu). Zdravotníci nejsou cvičení v takovém typu komunikace, která by tento negativní efekt eliminovala a zmírnila tak jeho zhoubné následky pro psychiku těhotné a rodící ženy, které jsou v tomto období zranitelnější.

Základním kamenem komplexního a efektivního modelu prenatální péče je interdisciplinární a intradisciplinární spolupráce, empatická a efektivní komunikace, jasné vymezení kompetencí, vzájemná úcta, respekt a společná odpovědnost všech zúčastněných za výsledky.

V rámci studie zabývající se interakcí zdravotníků se ženami v rámci prenatální péče byly popsány tři typy odlišného způsobu přístupu a komunikace s různou mírou efektivity. První typ byl pojmenován „rozhněvaný kritizující“ (scolders) reprezentující autoritativní a konfrontační komunikační styl s dominantní rolí odborníka a nízkou mírou interakce. Bylo zjištěno, že výsledkem je často odpor a neochota ženy k dialogu a ke spolupráci. Druhý typ byl nazván „benigní pečovatel“ s paternalistickým přístupem, který zdůrazňuje význam informací a upřednostňuje spíše zájmy a potřeby poskytovatele péče. Výsledkem je obvykle nízká míra aktivity, motivace a důvěry příjemce péče v pozitivní výsledek. Třetím typem komunikačního stylu, který vykázal nejlepší výsledky, je „nadšený přítel“ s nehodnotícím postojem, založeným na důvěře a otevřenosti, s vysokou mírou interakce, empatie a podpory příjemce péče, kterému poskytuje dostatek prostoru k aktivnímu dialogu a informované volbě. Podporuje pocity kompetentnosti a mobilizaci vlastních zdrojů příjemce péče.

Model prenatální péče ve své současné podobě není schopen zabránit některým negativním jevům, například vzniku vrozených vývojových vad, předčasnému porodu, nedostatku individualizované kontinuální péče a empatie, zbytečným lékařským intervencím u nízkorizikových těhotných žen. Bude třeba jeho restrukturalizace směrem k podpoře optimálního rozvoje reprodukčního zdraví žen, a to nejenom v průběhu těhotenství, ale i v průběhu jejich celého předchozího života. Postupně bychom se proto měli naučit používat model holistický/celostní, který zajišťuje nejenom sekundární prevenci, ale zejména důslednou prevenci primární, podporující zdraví a blaho ženy i prenatálního dítěte. Každá žena, rodina a novorozenec jsou jedineční a zaslouží si důstojnou, kvalitní a laskavou individualizovanou kontinuální péči. Úkolem porodní asistentky v rámci tohoto modelu je poskytnout profesionálně flexibilní individualizované služby na základě principů podpory zdraví.

Pro těhotnou ženu jsou důležité nejen vědomosti, ale i postoje k nim, jejich akceptování a získání potřebných dovedností ke zdravému chování, které plynou z její zdravotní gramotnosti. Jedním z cílů zdravotní politiky státu by pak měla být celoplošná primární prevence působící na mladou generaci potenciálních rodičů. Výsledkem celostní péče bude bezpečné těhotenství, porod a časné mateřství jako uspokojující zážitek pro ženu i dítě.